The Ultimate Guide to Insurance Fraud Investigations
upptäcka och identifiera försäkringsbedrägerier
upptäcka försäkringsbedrägerier är lättare än det låter. När du väl känner till de röda flaggorna för bedrägeri är det lätt att identifiera ett system och undersöka det.
ett möjligt tecken på försäkringsbedrägeri är skiktning. Detta är praxis att använda flera likvida medel som postanvisningar från olika banker eller penningtjänstföretag för att göra betalningar på en försäkring.
strukturering, eller att göra flera stora kontantinsättningar inom en kort tidsperiod, är ett annat tecken. Många bedrägerier vet att tröskeln för rapportering är $10,000 i en transaktion. Detta leder vanligtvis till att de gör ett antal insättningar (ofta på olika konton eller finansinstitut) i mindre belopp. Strukturering kan vara uppenbart, som att deponera $9,900 varje dag eller svårare att upptäcka, som två $5,000-transaktioner på två olika banker samma dag.
dessa metoder är röda flaggor för penningtvätt, vilket kan gå hand i hand med försäkringsbedrägerier. Bedrägerier kan använda tvättade pengar för att köpa försäkringsprodukter som de inte riktigt har råd med, vilket de kommer att ta ut senare i ett bedrägeriprogram.
typer av försäkringsbedrägerier
bedrägligt beteende faller i två kategorier. Hårt försäkringsbedrägeri avser påståenden som är helt tillverkade. Mjuk försäkringsbedrägeri är när någon har ett legitimt krav men blåser upp värdet för att göra vinst.
försäkringsbedrägerier täcker ett brett spektrum av system och brott. Bedrägerier lämnar falska påståenden om:
- inbrott och stöld
- fordonsskada
- mordbrand
- vattenskador
- personskada
- förlust av liv
- sjukvård och receptkostnader
från att helt enkelt förfalska fordringar att delta i e-postbedrägerier, identitetsstöld, och förfalskning, bedragare är alltid att hitta nya sätt att dra bort sina bedrägerier.
relaterad: spåra utredningar av försäkringsbedrägerier med hjälp av Ärendehanteringsprogram
Vem är involverad i försäkringsbedrägerier?
försäkringsbedrägerier dras ofta av någon som är direkt kopplad till policyn. Detta inkluderar försäkringstagaren eller sökanden och deras förmånstagare.
försäkringsinsiders som mäklare och agenter, liksom gatekeepers som advokater och revisorer, kan dock ligga bakom ett system. De maskopi med försäkringstagaren i utbyte mot en del av vinsten eller victimize försäkringstagaren för egen vinning.
exempel inkluderar:
- en mekaniker som tillverkar en räkning för fler reparationer än bilen som krävs efter en olycka
- en läkare som lämnar in felaktig medicinsk kodning för att få en högre betalning än de har rätt till
- en privatdetektiv som inte riktigt gör utredningen om bedrägligt beteende
- en advokat som hjälper en sökande att tillverka en berättelse om hur de skadar sig själva på jobbet så att de kan få arbetstagarens ersättning
människor är mer benägna att begå försäkringsbedrägerier när tiderna är tuffa för dem ekonomiskt. Du kan ibland upptäcka opportunistiskt bedrägeri genom att intervjua den påstådda bedragarens vänner eller grannar om deras ekonomiska situation.
utreda försäkringsbedrägerier
när du undersöker försäkringsbedrägerier, lämna ingen sten omvänd. Intervjuer ger en hel del viktig information men bevis hjälper dig pussla ihop en berättelse om bedrägligt beteende. Tänk på följande under din försäkringsbedrägeriutredning.
Aktivitetskontroll
för att lära dig allt du kan om sökanden måste du se var och hur de bor. God gammaldags övervakning av deras hem eller arbetsplats kan ge bevis.
till exempel, någon som har krävt ersättning för en axelskada lämnar sitt hem med en tennisracket, som är möjliga bevis för försäkringsbedrägerier.
medan du är i kärandens grannskap, kan du söka andra i samhället. Även om grannarna inte känner personen väl kan de ha observerat sin livsstil. Fråga om den försäkrades ekonomiska situation, vilket kan indikera om de behöver snabba pengar.
i egendomsförsäkringsbedrägeriutredningar, var noga med att också fråga grannar om de har sett eller hört något ovanligt runt tiden för fordran. Detta kan inkludera rörliga lastbilar eller fler kommer och går än vanligt från kärandens hem. De kan också hjälpa dig att avgöra om sökanden faktiskt bor i sitt hem eller inte.
bevis på sociala medier
”sociala medier är en absolut guldgruva” för utredningar av försäkringsbedrägerier, enligt Kelly Riddle, grundare av det privata utredningsföretaget Kelmar Global.
många tror att Inställning av höga sekretessinställningar på sina sociala mediekonton gör allt de publicerar omöjligt att komma åt. Tvärtom överlämnar sociala medieplattformar vanligtvis användarinformation om de får en stämning för det.
relaterade: 3 sätt att använda sociala medier i utredningar av försäkringsbedrägerier
bedrägerier släpper ofta upp online och publicerar information som avslöjar deras bedrägeri. Till exempel kan någon som får arbetstagarens ersättning för en skadad fot lägga upp en video av sig själv som spelar fotboll med sina barn. Eller, någon annan kan oavsiktligt avslöja sitt system, vilket är fallet om vänner och familj märker käranden i ett inkriminerande inlägg.
bedrägerier som är stolta över sitt arbete kan skryta med det på sociala medier och tror att de aldrig kommer att fastna. Se till att söka efter alternativa konton samt sökandens viktigaste sociala medier sidor för att hitta så mycket av denna typ av bevis som du kan.
solida onlineforskningsfärdigheter kan göra dina undersökningar mer grundliga och effektiva. Titta på detta gratis webinar för att lära dig användbara tekniker och verktyg för att samla in information du behöver online.
Fake dokumentation av fordran
bara för att en sökande har inkluderat alla relevanta dokument i sitt krav betyder inte att de inte begår försäkringsbedrägerier. Faktum är att falsk dokumentation är ett mycket vanligt sätt att dra av ett bedrägeri. Tecken på falska dokument inkluderar:
- ett ovanligt antal kvitton
- förfalskade kvitton
- falska intyg
- foton eller kvitton som används för mer än ett krav
när du studerar medföljande dokumentation under en utredning om försäkringsbedrägerier, använd ett skarpt öga för att upptäcka tecken på redigering. Inkonsekvent belysning i foton och teckensnitt som inte matchar resten av dokumentet är några vanliga exempel. Var noga med att också granska kärandens historia för att se om de har hävdat förlust av samma föremål tidigare.
följde sökanden reglerna?
vid ansökan måste den försäkrade:
- ge snabbt meddelande om deras förlust
- skydda egendomen från ytterligare skador, inklusive att inte överge den
- separera skadad egendom från oskadad egendom
- skapa en inventering av skadade föremål
- fyll i relevanta formulär (dvs. proof of loss form)
- samarbeta fullt ut med försäkringsbedrägeriutredningen
att inte följa reglerna för att lämna in ett försäkringsanspråk är inte definitivt bevis på bedrägligt beteende men det kan vara ett varningsskylt. Underlåtenhet att följa någon av dessa regler kan indikera att ämnet försöker dölja detaljer om deras påstående. Att gå över denna checklista bör vara det första steget i din försäkringsbedrägeriutredning.
Fastighetsförsäkringsbedrägeriutredningar
Fastighetsförsäkringsbedrägeriutredningar kräver ett djupare dyk i kärandens livsstil. Människor försöker ibland hävda förlust av föremål som de aldrig ägde eller föremål som är en nyare eller bättre modell än vad de faktiskt förlorade.
att ta reda på om påståendet är bedrägligt eller inte kräver noggrann utredning. Först bestämma om ämnet realistiskt kunde ha råd med de föremål de hävdar. En snabb titt runt deras hem i kombination med en stadsdel canvass bör ge dig en uppfattning om kärandens ekonomiska situation.
nästa, om fordran innehåller hobbyartiklar som musikinstrument, verktyg eller vapen, avgöra om sökandens livsstil verkar passa med det. Har de liknande eller relaterade saker i huset? Finns det bilder på dem som gör hobbyen?
att hitta bevis på ägande av ett objekt är lättare än du kanske tror. Här är några dokument som du kan be sökanden att tillhandahålla när du undersöker försäkringsbedrägerier:
- kvitton eller inköpsbevis för artiklarna
- ägarens eller instruktionsmanualer för artiklarna
- kreditkortsutdrag som visar inköp av artiklarna
- foton som innehåller artiklarna
om du inte kan säkra något av dokumenten ovan är ett bra alternativ ett undertecknat svurit uttalande av vänner eller familjemedlemmar som anger att de observerade förlorade föremål i kärandens hem. Du kan också försöka validera köp av objekt direkt med butiker.
ta reda på hur ärendehantering programvara kan hjälpa dig att genomföra mer effektiva bedrägeriutredningar i vår gratis eBook.
nycklar till framgångsrika utredningar av försäkringsbedrägerier
1. Följ lagen
om du vill att dina resultat ska hålla i domstol måste du se till att din försäkringsbedrägeriutredning genomförs lagligt.
en viktig faktor att tänka på är integritet. Känn dina statliga lagar relaterade till filmning eller inspelning av ett ämne eller vittne utan deras samtycke. Att bryta mot lagen kommer att göra bevisen oanvändbara.
Undvik att använda förevändning, till exempel ”friending” ditt ämne på Facebook, när du undersöker försäkringsbedrägerier. Att samla in information om ämnet genom vilseledande medel kan vara lätt men det kan också vara olagligt. Kontrollera din statens lagar om förevändning undersökningar och när du är osäker, genomföra din försäkring bedrägeri utredning på ett ärligt och öppet sätt.
2. Gör en första bedömning
innan du börjar din försäkringsbedrägeriutredning, ta reda på vem, vad, var, när och hur i ärendet. Att börja med så många detaljer som möjligt kommer att göra försäkringsbedrägeriutredningen smidigare. Säkra så mycket bevis som du kan direkt innan en misstänkt har en chans att avyttra eller ta bort den.
3. Planera utredningen väl
vid utredning av försäkringsbedrägerier är planering avgörande. Om du inte planerar ordentligt kan du missa viktiga detaljer eller misslyckas med att följa olika regler, till exempel rapportering till FinCEN (USA) eller FINTRAC (Kanada).
innan du börjar utredningen, tänk på frågor som:
- vem ska intervjuas?
- i vilken ordning ska du genomföra dessa intervjuer?
- vilka verifikationer behöver du samla in?
- finns det några andra anklagelser mot ämnet?
- vilka enheter behöver informeras om undersökningen och hur ska den göras?
att dokumentera allt du behöver göra under hela försäkringsbedrägeriutredningen från början kommer att hålla dig på rätt spår.
4. Utför bra intervjuer
intervjuer är en viktig del av varje utredning. I försäkringsfall är de kritiska för att ta reda på ”hur” och ”varför” av det bedrägliga beteendet.
börja med att se till att du kontrollerar intervjuprocessen. Välj en distraktionsfri plats där motivet är bekvämt.
i stället för att använda ett skript, skapa en intervju disposition. Det kommer att känna sig mer naturligt, vilket inbjuder den intervjuade att öppna sig för dig. Oavsett om du pratar med den anklagade eller en annan intervjuad, Bygg rapport. Starta intervjun med småprat och enkla frågor, vilket hjälper dem att värma upp till dig.
när du skapar intervjufrågor, gör dem öppna. Till exempel, fråga ”Vad hände med din bil?”när du undersökte ett bilförsäkringsanspråk, snarare än ”körde du din bil i ett träd den 23 oktober?”och” var det någon annan i bilen med dig vid den tiden?”Öppna frågor uppmuntrar den intervjuade att dela mer information och kan hjälpa till att avslöja relaterade bevis.
5. Förstå bevis
varje försäkringsbedrägeriutredare bör veta skillnaden mellan fakta, slutsats och åsikt. Ett faktum är en bit data som är objektivt sant, en slutsats är ett antagande du gör baserat på ett faktum, och en åsikt är en subjektiv tro du håller. När du sammanställer din undersökningsrapport, var noga med att bara inkludera fakta som bevis.
bevis måste vara relevanta, autentiska, konkreta och specifika. När du hanterar fysiska bevis, håll det alltid säkert. Markera aldrig originaldokument med anteckningar. Håll alltid en ren kopia av dokument för dina filer.
att förstå hur man samlar in och analyserar bevis på rätt sätt säkerställer att inga viktiga data glider genom sprickorna, vilket kan göra eller bryta din undersökning.
6. Rapportera resultaten
det sista steget i en utredning om försäkringsbedrägerier rapporterar dina resultat. En grundlig rapport visar att utredningen var rättvis, detaljerad och laglig.
en bra utredningsrapport bör innehålla följande punkter:
- din förståelse av påståendet (vem, vad, var, när, hur)
- de åtgärder som vidtagits i undersökningen
- kopior av dokument och andra materiella bevis
- en lista över intervjuade
- en sammanfattning av intervjuer
- en slutsats om huruvida påståendet var underbyggt eller inte
skriv din rapport på objektivt språk och undvik dömande eller inflammatoriska adjektiv när du beskriver detaljerna i ärendet. Använd så många direkta citat som möjligt från intervjuade eller dokument. Inkludera bara fakta, inte åsikter eller slutsatser, i din rapport.