Le Guide Ultime des Enquêtes sur la Fraude à l’Assurance
Détection et identification de la Fraude à l’assurance
La détection de la fraude à l’assurance est plus facile qu’il n’y paraît. Une fois que vous connaissez les signaux d’alarme de la fraude, il est facile d’identifier un stratagème et d’enquêter sur celui-ci.
Un signe possible de fraude à l’assurance est la superposition. Il s’agit de la pratique consistant à utiliser plusieurs équivalents de trésorerie, tels que des mandats de différentes banques ou entreprises de services monétaires, pour effectuer des paiements sur une police d’assurance.
Structurer, ou effectuer plusieurs dépôts en espèces importants en peu de temps, est un autre signe. De nombreux fraudeurs savent que le seuil de déclaration est de 10 000 $ en une seule opération. Cela les amène généralement à effectuer un certain nombre de dépôts (souvent sur différents comptes ou institutions financières) en plus petits montants. La structuration peut être évidente, comme déposer 9 900 each chaque jour ou plus difficile à repérer, comme deux transactions de 5 000 transactions dans deux banques différentes le même jour.
Ces pratiques sont des signaux d’alarme pour le blanchiment d’argent, qui peut aller de pair avec la fraude à l’assurance. Les fraudeurs peuvent utiliser l’argent blanchi pour acheter des produits d’assurance qu’ils ne peuvent pas vraiment se permettre, qu’ils encaisseront plus tard dans un système de fraude.
Types de fraude à l’assurance
Les comportements frauduleux se divisent en deux catégories. La fraude à l’assurance dure fait référence à des réclamations qui sont complètement fabriquées. La fraude à l’assurance douce survient lorsque quelqu’un a une réclamation légitime mais gonfle la valeur pour réaliser un profit.
La fraude à l’assurance couvre un large éventail de régimes et de délits. Les fraudeurs déposent de fausses réclamations pour:
- Cambriolage et vol
- Dommages au véhicule
- Incendie criminel
- Dégâts des eaux
- Blessures corporelles
- Perte de vie
- Frais de soins de santé et de prescription
Simplement falsifiés prétendant se livrer à la fraude postale, au vol d’identité et à la falsification, les fraudeurs trouvent toujours de nouvelles façons de retirer leurs escroqueries.
LIÉS: Suivi des Enquêtes de Fraude à l’assurance À l’aide d’un Logiciel de Gestion de cas
Qui est Impliqué dans la Fraude à l’assurance?
La fraude à l’assurance est souvent déclenchée par une personne directement liée à la police. Cela inclut le preneur d’assurance ou le demandeur et leurs bénéficiaires.
Cependant, les initiés de l’assurance tels que les courtiers et les agents, ainsi que les gardiens tels que les avocats et les comptables, peuvent être à l’origine d’un stratagème. Ils sont de connivence avec le preneur d’assurance en échange d’une partie des bénéfices ou victimisent le preneur d’assurance pour leur propre gain.
Les exemples incluent:
- Un mécanicien fabriquant une facture pour plus de réparations que la voiture requise après un accident
- Un médecin soumettant un codage médical incorrect pour recevoir un paiement plus élevé que ce à quoi il a droit
- Un détective privé ne faisant pas vraiment l’enquête sur un comportement frauduleux
- Un avocat aidant un demandeur à fabriquer une histoire sur la façon dont il s’est blessé au travail afin qu’il puisse recevoir une indemnisation des travailleurs
Les gens sont plus susceptibles de commettre une fraude à l’assurance lorsque les temps sont difficiles pour eux financièrement. Vous pouvez parfois découvrir une fraude opportuniste en interrogeant les amis ou voisins du fraudeur présumé sur leur situation financière.
Enquête sur la fraude à l’assurance
Lorsque vous enquêtez sur la fraude à l’assurance, ne négligez rien. Les entretiens fournissent de nombreuses informations clés, mais les preuves vous aident à reconstituer un récit du comportement frauduleux. Gardez à l’esprit les idées suivantes lors de votre enquête sur la fraude à l’assurance.
Vérification d’activité
Pour tout savoir sur le demandeur, vous devez voir où et comment il vit. Une bonne surveillance à l’ancienne de leur domicile ou de leur lieu de travail peut fournir des preuves.
Par exemple, une personne qui a demandé une indemnisation pour une blessure à l’épaule quittant son domicile avec une raquette de tennis, c’est une preuve possible de fraude à l’assurance.
Pendant que vous êtes dans le voisinage du demandeur d’asile, démarchez d’autres personnes dans la collectivité. Même si les voisins ne connaissent pas bien la personne, ils ont peut-être observé leur mode de vie. Renseignez-vous sur la situation financière de l’assuré, ce qui peut indiquer s’il a besoin d’argent rapide.
Dans les enquêtes sur la fraude à l’assurance de biens, assurez-vous également de demander aux voisins s’ils ont vu ou entendu quelque chose qui sort de l’ordinaire au moment de la réclamation. Cela peut inclure des camions de déménagement ou des allées et venues plus nombreuses que d’habitude à partir du domicile du demandeur d’asile. Ils peuvent également vous aider à déterminer si le demandeur d’asile vit réellement chez lui ou non.
Preuves des médias sociaux
« Les médias sociaux sont une mine d’or absolue » pour les enquêtes sur les fraudes à l’assurance, selon Kelly Riddle, fondatrice de la société d’enquêtes privées Kelmar Global.
Beaucoup de gens pensent que la définition de paramètres de confidentialité élevés sur leurs comptes de médias sociaux rend tout ce qu’ils publient impossible d’accéder. Au contraire, les plateformes de médias sociaux remettent généralement des informations sur les utilisateurs s’ils reçoivent une assignation à comparaître pour cela.
LIÉS: 3 Façons d’utiliser les médias sociaux dans les enquêtes sur la fraude à l’assurance
Les fraudeurs se glissent souvent en ligne et publient des informations révélant leur fraude. Par exemple, une personne qui reçoit une indemnisation pour un pied blessé peut publier une vidéo d’elle-même jouant au football avec ses enfants. Ou, quelqu’un d’autre peut exposer involontairement son stratagème, comme c’est le cas si des amis et des membres de la famille étiquettent le demandeur dans un message incriminant.
Les fraudeurs fiers de leur travail peuvent s’en vanter sur les réseaux sociaux, pensant qu’ils ne se feront jamais prendre. Assurez-vous de rechercher d’autres comptes ainsi que les principales pages de médias sociaux du demandeur pour trouver autant de preuves que possible.
De solides compétences en recherche en ligne peuvent rendre vos enquêtes plus approfondies et plus efficaces. Regardez ce webinaire gratuit pour apprendre des techniques et des outils utiles pour collecter les informations dont vous avez besoin en ligne.
Faux documents de réclamation
Ce n’est pas parce qu’un demandeur a inclus tous les documents pertinents dans sa réclamation qu’il ne commet pas de fraude à l’assurance. En fait, la fausse documentation est un moyen très courant de réussir une fraude. Les signes de faux documents comprennent:
- Un nombre inhabituel de reçus
- Reçus falsifiés
- Faux affidavits
- Photos ou reçus utilisés pour plus d’une réclamation
Lorsque vous étudiez les documents d’accompagnement lors d’une enquête sur une fraude à l’assurance, utilisez un œil attentif pour repérer les signes de modification. L’éclairage incohérent des photos et des polices qui ne correspondent pas au reste du document en sont quelques exemples courants. Assurez-vous également d’examiner les antécédents du demandeur pour voir s’il a déjà réclamé la perte des mêmes articles.
Le demandeur A-t-il suivi les Règles?
Lors du dépôt d’une réclamation, l’assuré doit ::
- Donner un avis rapide de leur perte
- Protéger les biens contre d’autres dommages, y compris ne pas les abandonner
- Séparer les biens endommagés des biens intacts
- Créer un inventaire des articles endommagés
- Remplir les formulaires pertinents (c.-à-d. formulaire de preuve de perte)
- Coopérer pleinement à l’enquête sur la fraude à l’assurance
Ne pas respecter les règles de dépôt d’une réclamation d’assurance n’est pas une preuve définitive de comportement frauduleux mais cela peut être un signe d’avertissement. Le non-respect de l’une de ces règles peut indiquer que le sujet essaie de cacher les détails de sa réclamation. Passer en revue cette liste de contrôle devrait être la première étape de votre enquête sur la fraude à l’assurance.
Enquêtes sur la fraude à l’assurance des biens
Les enquêtes sur la fraude à l’assurance des biens nécessitent une analyse plus approfondie du mode de vie du demandeur. Les gens essaient parfois de réclamer la perte d’objets qu’ils n’ont jamais possédés ou d’objets qui sont un modèle plus récent ou meilleur que ce qu’ils ont réellement perdu.
Pour déterminer si la réclamation est frauduleuse ou non, une enquête minutieuse est nécessaire. Tout d’abord, déterminez si le sujet pourrait de manière réaliste se permettre les articles qu’il réclame. Un rapide coup d’œil autour de leur domicile combiné à une prospection de quartier devrait vous donner une idée de la situation financière du demandeur.
Ensuite, si la réclamation comprend des articles de passe-temps comme des instruments de musique, des outils ou des armes à feu, déterminez si le mode de vie du demandeur semble correspondre à cela. Ont-ils des articles similaires ou connexes dans la maison? Y a-t-il des photos d’eux faisant le passe-temps?
Trouver une preuve de propriété d’un article est plus facile que vous ne le pensez. Voici quelques documents que vous pouvez demander au demandeur de fournir lors d’une enquête sur une fraude à l’assurance:
- Reçus ou preuve d’achat pour les articles
- Manuels du propriétaire ou d’instructions pour les articles
- Relevés de carte de crédit indiquant l’achat des articles
- Photos contenant les articles
Si vous ne pouvez pas obtenir l’un des documents ci-dessus, une bonne alternative est une déclaration sous serment signée par des amis ou des membres de la famille indiquant qu’ils ont observé les objets perdus les articles dans la maison du demandeur. Vous pouvez également tenter de valider l’achat des articles directement auprès des magasins.
Découvrez comment un logiciel de gestion de cas peut vous aider à mener des enquêtes de fraude plus efficaces dans notre eBook gratuit.
Clés du succès des enquêtes sur la fraude à l’assurance
1. Suivez la loi
Si vous souhaitez que vos conclusions se maintiennent devant les tribunaux, vous devez vous assurer que votre enquête sur la fraude à l’assurance est menée légalement.
Un facteur important à prendre en compte est la confidentialité. Connaissez les lois de votre État relatives au tournage ou à l’enregistrement d’un sujet ou d’un témoin sans leur consentement. Enfreindre la loi rendra les preuves inutilisables.
Évitez d’utiliser des prétextes, tels que « friending » votre sujet sur Facebook, lorsque vous enquêtez sur une fraude à l’assurance. Collecter des informations sur le sujet par des moyens trompeurs peut être facile, mais cela peut aussi être illégal. Vérifiez les lois de votre État sur les enquêtes de prétexte et en cas de doute, menez votre enquête sur la fraude à l’assurance de manière honnête et ouverte.
2. Effectuez une évaluation initiale
Avant de commencer votre enquête sur la fraude à l’assurance, déterminez qui, quoi, où, quand et comment de l’affaire. Commencer avec autant de détails que possible rendra l’enquête sur la fraude à l’assurance plus fluide. Sécurisez tout de suite autant de preuves que possible avant qu’un suspect ait la possibilité de les éliminer ou de les supprimer.
3. Bien planifier l’enquête
Lors d’une enquête sur une fraude à l’assurance, la planification est essentielle. Si vous ne planifiez pas correctement, vous risquez de manquer des détails importants ou de ne pas vous conformer à divers règlements, comme la déclaration à FinCEN (États-Unis) ou à CANAFE (Canada).
Avant de commencer l’enquête, réfléchissez à des questions telles que:
- Qui devrait être interviewé?
- Dans quel ordre devriez-vous mener ces entretiens?
- Quels documents justificatifs devez-vous recueillir?
- Y a-t-il d’autres allégations contre le sujet?
- Quelles entités doivent être informées de l’enquête et comment doit-elle être menée?
Documenter tout ce que vous devez faire tout au long de l’enquête sur la fraude à l’assurance dès le début vous gardera sur la bonne voie.
4. Effectuer de grandes entrevues
Les entrevues sont un élément crucial de toute enquête. Dans les cas d’assurance, ils sont essentiels pour découvrir le « comment » et le « pourquoi » du comportement frauduleux.
Commencez par vous assurer que vous contrôlez le processus d’entrevue. Choisissez un endroit sans distraction où le sujet est à l’aise.
Plutôt que d’utiliser un script, créez un plan d’entrevue. Cela vous semblera plus naturel, ce qui invite la personne interrogée à s’ouvrir à vous. Que vous parliez avec l’accusé ou une autre personne interrogée, établissez un rapport. Commencez l’entretien avec de petites discussions et des questions faciles, ce qui les aidera à vous réchauffer.
Lorsque vous élaborez des questions d’entrevue, rendez-les ouvertes. Par exemple, demandez « Qu’est-il arrivé à votre voiture? »lors d’une enquête sur une réclamation d’assurance automobile, plutôt que « Avez-vous percuté un arbre le 23 octobre? » et « Y avait-il quelqu’un d’autre dans la voiture avec toi à ce moment-là? »Les questions ouvertes encouragent la personne interrogée à partager plus d’informations et peuvent aider à découvrir des preuves connexes.
5. Comprendre les preuves
Chaque enquêteur en fraude d’assurance devrait connaître la différence entre les faits, les inférences et les opinions. Un fait est une donnée objectivement vraie, une inférence est une hypothèse que vous faites sur la base d’un fait, et une opinion est une croyance subjective que vous détenez. Lors de la compilation de votre rapport d’enquête, assurez-vous de n’inclure que des faits comme preuve.
Les preuves doivent être pertinentes, authentiques, concrètes et spécifiques. Lorsque vous traitez des preuves matérielles, gardez-les toujours en sécurité. Ne marquez jamais les documents originaux avec des notes. Conservez toujours une copie propre des documents pour vos fichiers.
Comprendre comment collecter et analyser correctement les preuves garantit qu’aucune donnée importante ne passe à travers les mailles du filet, ce qui pourrait faire ou défaire votre enquête.
6. Rapport des résultats
La dernière étape d’une enquête pour fraude à l’assurance consiste à rapporter vos résultats. Un rapport approfondi démontre que l’enquête était juste, détaillée et légale.
Un bon rapport d’enquête devrait inclure les éléments suivants:
- Votre compréhension de l’allégation (qui, quoi, où, quand, comment)
- Les étapes de l’enquête
- Copies de documents et autres preuves matérielles
- Une liste des personnes interrogées
- Un résumé des entrevues
- Une conclusion quant à savoir si l’allégation était fondée ou non
Rédigez votre rapport dans un langage objectif, en évitant les adjectifs critiques ou incendiaires lors de la description des détails de l’affaire. Utilisez autant de citations directes que possible de personnes interrogées ou de documents. N’incluez que des faits, et non des opinions ou des déductions, dans votre rapport.