La Guía Definitiva para Investigaciones de Fraude de Seguros
Detectar e Identificar Fraude de Seguros
Detectar fraude de seguros es más fácil de lo que parece. Una vez que conozca las señales de alarma del fraude, es fácil identificar un esquema e investigarlo.
Una posible señal de fraude de seguros es la superposición de capas. Esta es la práctica de usar varios equivalentes de efectivo, como giros postales de diferentes bancos o empresas de servicios monetarios, para realizar pagos en una póliza de seguro.
Estructurar, o hacer múltiples depósitos en efectivo grandes en un corto período de tiempo, es otro signo. Muchos estafadores saben que el umbral para reportar es de 1 10,000 en una transacción. Esto generalmente los lleva a hacer una serie de depósitos (a menudo en diferentes cuentas o instituciones financieras) en cantidades más pequeñas. La estructuración puede ser obvia, como depositar 9 9,900 cada día o más difícil de detectar, como dos transacciones de 5 5,000 en dos bancos diferentes en el mismo día.
Estas prácticas son señales de alerta para el lavado de dinero, que puede ir de la mano con el fraude de seguros. Los estafadores pueden usar el dinero lavado para comprar productos de seguros que realmente no pueden pagar, que cobrarán más tarde en un esquema de fraude.
Tipos de fraude de seguros
El comportamiento fraudulento se divide en dos categorías. El fraude de seguros duros se refiere a reclamos que son completamente fabricados. El fraude de seguros blandos es cuando alguien tiene un reclamo legítimo pero infla el valor para obtener un beneficio.
El fraude de seguros cubre una amplia gama de esquemas y delitos. Los estafadores presentan reclamaciones falsas por:
- Robo y hurto
- Daños en vehículos
- Incendio provocado
- Daños por agua
- Lesiones corporales
- Pérdida de vidas
- Gastos de atención médica y medicamentos
Simplemente falsificando reclamaciones para participar en el fraude postal, el robo de identidad y la falsificación, los estafadores siempre encuentran nuevas formas de llevar a cabo sus estafas.
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¿Quién está involucrado en el Fraude de Seguros?
El fraude de seguros a menudo es cometido por alguien directamente conectado a la póliza. Esto incluye al titular o solicitante de la póliza y a sus beneficiarios.
Sin embargo, los expertos en seguros, como corredores y agentes, así como los guardianes, como abogados y contadores, pueden estar detrás de un esquema. Se confabulan con el titular de la póliza a cambio de una parte de los beneficios o victimizan al titular de la póliza para su propio beneficio.
Los ejemplos incluyen:
- Un mecánico que fabrica una factura por más reparaciones que el automóvil requerido después de un accidente
- Un médico que envía códigos médicos incorrectos para recibir un pago más alto del que tienen derecho
- Un investigador privado que realmente no realiza la investigación sobre comportamiento fraudulento
- Un abogado que ayuda a un reclamante a fabricar una historia sobre cómo se lastimaron en el trabajo para que puedan recibir una compensación laboral
Las personas son más propensas a cometer fraude de seguros cuando los tiempos son difíciles para ellas financieramente. A veces, puede descubrir un fraude oportunista entrevistando a los amigos o vecinos del presunto estafador sobre su situación financiera.
Investigar el fraude de seguros
Al investigar el fraude de seguros, no deje piedra sin remover. Las entrevistas proporcionan mucha información clave, pero la evidencia te ayuda a armar una narrativa del comportamiento fraudulento. Tenga en cuenta las siguientes ideas durante su investigación de fraude de seguros.
Verificación de actividad
Para obtener todo lo que pueda sobre el reclamante, debe ver dónde y cómo viven. Una buena vigilancia a la antigua usanza de su hogar o lugar de trabajo puede proporcionar evidencia.
Por ejemplo, alguien que ha reclamado una compensación por una lesión en el hombro al salir de su casa con una raqueta de tenis, es posible evidencia de fraude de seguro.
Mientras se encuentre en el vecindario del solicitante, sondee a otros en la comunidad. Incluso si los vecinos no conocen bien a la persona, es posible que hayan observado su estilo de vida. Pregunte por la situación financiera de la persona asegurada, que puede indicar si necesita dinero rápido.
En las investigaciones de fraude de seguros de propiedad, asegúrese de preguntar también a los vecinos si han visto u oído algo fuera de lo común en el momento de la reclamación. Esto puede incluir el traslado de camiones o más entradas y salidas de lo habitual desde la casa del reclamante. También pueden ayudarlo a determinar si el solicitante realmente vive en su hogar o no.
Evidencia de redes sociales
» Las redes sociales son una mina de oro absoluta » para investigaciones de fraude de seguros, según Kelly Riddle, fundadora de la empresa de investigación privada Kelmar Global.
Muchas personas piensan que establecer una configuración de privacidad alta en sus cuentas de redes sociales hace que sea imposible acceder a todo lo que publican. Por el contrario, las plataformas de redes sociales generalmente entregan información del usuario si reciben una citación para ello.
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Los estafadores a menudo se deslizan en línea y publican información que revela su fraude. Por ejemplo, alguien que recibe una compensación laboral por un pie lesionado puede publicar un video de sí mismo jugando al fútbol con sus hijos. O bien, otra persona puede exponer involuntariamente su plan, como es el caso si amigos y familiares etiquetan al demandante en un puesto incriminatorio.
Los estafadores que están orgullosos de su trabajo pueden presumir de ello en las redes sociales, pensando que nunca serán atrapados. Asegúrese de buscar cuentas alternativas, así como las principales páginas de redes sociales del reclamante para encontrar la mayor cantidad de este tipo de evidencia que pueda.
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Documentación falsa de la Reclamación
El hecho de que un reclamante haya incluido todos los documentos pertinentes en su reclamación no significa que no esté cometiendo fraude al seguro. De hecho, la documentación falsa es una forma muy común de cometer un fraude. Los signos de documentos falsos incluyen:
- Un número inusual de recibos
- Recibos falsificados
- Declaraciones juradas falsas
- Fotos o recibos utilizados para más de una reclamación
Al estudiar la documentación adjunta durante una investigación de fraude de seguros, use un ojo atento para detectar signos de edición. La iluminación inconsistente en fotos y fuentes que no coinciden con el resto del documento son algunos ejemplos comunes. Asegúrese de revisar también el historial del reclamante para ver si ha reclamado la pérdida de los mismos artículos antes.
¿el Demandante Seguir las Reglas?
Al presentar una reclamación, el asegurado debe:
- Dar aviso rápido de su pérdida
- Proteger la propiedad de daños adicionales, incluyendo no abandonarla
- Separar cualquier propiedad dañada de la propiedad intacta
- Crear un inventario de artículos dañados
- Completar los formularios pertinentes (p. ej. formulario de prueba de pérdida)
- Cooperar plenamente con la investigación de fraude de seguros
No seguir las reglas de presentación de una reclamación de seguro no es una prueba definitiva de comportamiento fraudulento, pero puede ser una señal de advertencia. El incumplimiento de cualquiera de estas reglas puede indicar que el sujeto está tratando de ocultar detalles de su reclamo. Revisar esta lista de verificación debe ser el primer paso de su investigación de fraude de seguros.
Investigaciones de fraude de seguros de propiedad
Las investigaciones de fraude de seguros de propiedad requieren una inmersión más profunda en el estilo de vida del reclamante. Las personas a veces intentan reclamar la pérdida de artículos que nunca poseían o artículos que son un modelo más nuevo o mejor de lo que realmente perdieron.
Averiguar si la reclamación es fraudulenta o no requiere una investigación cuidadosa. En primer lugar, determine si el sujeto podría pagar de manera realista los artículos que reclama. Un vistazo rápido a su casa combinado con un sondeo del vecindario debería darle una idea de la situación financiera del reclamante.
A continuación, si la reclamación incluye artículos de pasatiempo como instrumentos musicales, herramientas o armas de fuego, determine si el estilo de vida del reclamante parece encajar con eso. Tienen artículos similares o relacionados en la casa? ¿Hay fotos de ellos haciendo el hobby?
Encontrar una prueba de propiedad de un artículo es más fácil de lo que podría pensar. Estos son algunos documentos que puede pedirle al reclamante que proporcione al investigar un fraude de seguros:
- Recibos o comprobante de compra de los artículos
- Manuales de instrucciones o del propietario de los artículos
- Extractos de tarjetas de crédito que muestren la compra de los artículos
- Fotos que contengan los artículos
Si no puede asegurar ninguno de los documentos anteriores, una buena alternativa es una declaración jurada firmada por amigos o familiares que indique que observaron la pérdida artículos en la casa del reclamante. También puede intentar validar la compra de los artículos directamente con las tiendas.
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Claves para Investigaciones Exitosas de Fraude de Seguros
1. Siga la Ley
Si desea que sus hallazgos se mantengan en la corte, debe asegurarse de que su investigación de fraude de seguros se lleve a cabo legalmente.
Un factor importante a tener en cuenta es la privacidad. Conozca las leyes de su estado relacionadas con filmar o grabar a un sujeto o testigo sin su consentimiento. Violar la ley hará que la evidencia sea inutilizable.
Evite usar pretextos, como» hacer amigos » a su sujeto en Facebook, al investigar fraude de seguros. Recopilar información sobre el sujeto a través de medios engañosos puede ser fácil, pero también puede ser ilegal. Revise las leyes de su estado en investigaciones de pretexto y, en caso de duda, lleve a cabo su investigación de fraude de seguros de manera honesta y abierta.
2. Realice una Evaluación inicial
Antes de comenzar su investigación de fraude de seguros, averigüe quién, qué, dónde, cuándo y cómo del caso. Comenzar con tantos detalles como sea posible hará que la investigación de fraude de seguros sea más fluida. Asegure toda la evidencia que pueda de inmediato antes de que un sospechoso tenga la oportunidad de eliminarla o eliminarla.
3. Planificar bien la investigación
Cuando se investiga un fraude de seguros, la planificación es esencial. Si no planifica correctamente, es posible que se pierda detalles importantes o no cumpla con varias regulaciones, como informar a FinCEN (EE.UU.) o FINTRAC (Canadá).
Antes de comenzar la investigación, piense en preguntas como:
- ¿Quién debe ser entrevistado?
- ¿En qué orden debe realizar esas entrevistas?
- ¿Qué documentos de apoyo necesita recopilar?
- ¿Hay otras acusaciones contra el sujeto?
- ¿Qué entidades deben ser informadas de la investigación y cómo debe realizarse?
Documentar todo lo que necesita hacer durante la investigación de fraude de seguros desde el principio lo mantendrá en el buen camino.
4. Realizar excelentes entrevistas
Las entrevistas son una parte crucial de cualquier investigación. En los casos de seguros, son fundamentales para averiguar el » cómo «y el» por qué » del comportamiento fraudulento.
Comience por asegurarse de que controla el proceso de entrevista. Elija un lugar sin distracciones donde el sujeto se sienta cómodo.
En lugar de usar un guion, cree un esquema de entrevista. Se sentirá más natural, lo que invita al entrevistado a abrirse a usted. Ya sea que esté hablando con el acusado u otro entrevistado, desarrolle una buena relación. Comience la entrevista con una pequeña charla y preguntas fáciles, lo que ayudará a que se calienten ante usted.
Al elaborar preguntas de entrevista, hágalas abiertas. Por ejemplo, pregúntale «¿Qué le pasó a tu auto?»al investigar un reclamo de seguro de auto, en lugar de» ¿Chocó su auto contra un árbol el 23 de octubre?»y» ¿Había alguien más en el coche contigo en ese momento?»Las preguntas abiertas alientan al entrevistado a compartir más información y pueden ayudar a descubrir pruebas relacionadas.
5. Comprender la evidencia
Cada investigador de fraude de seguros debe conocer la diferencia entre hechos, inferencias y opiniones. Un hecho es un dato que es objetivamente cierto, una inferencia es una suposición que haces basada en un hecho, y una opinión es una creencia subjetiva que tienes. Al compilar su informe de investigación, asegúrese de incluir solo hechos como evidencia.
La evidencia debe ser relevante, auténtica, concreta y específica. Cuando se trate de pruebas físicas, manténgalas siempre seguras. Nunca marque documentos originales con notas. Mantenga siempre una copia limpia de los documentos para sus archivos.
Comprender cómo recopilar y analizar pruebas adecuadamente garantiza que no se deslicen datos importantes por las grietas, lo que podría hacer o romper su investigación.
6. Informe de los hallazgos
El paso final de una investigación de fraude de seguros es informar de sus hallazgos. Un informe exhaustivo demuestra que la investigación fue justa, detallada y lícita.
Un buen informe de investigación debe incluir los siguientes elementos:
- Su comprensión de la alegación (quién, qué, dónde, cuándo, cómo)
- Las medidas adoptadas en la investigación
- Copias de documentos y otras pruebas materiales
- Una lista de entrevistados
- Un resumen de las entrevistas
- Una conclusión sobre si la alegación estaba fundamentada o no
Escriba su informe en un lenguaje objetivo, evitando adjetivos críticos o incendiarios al describir los detalles del caso. Utilice tantas citas directas como sea posible de entrevistados o documentos. Solo incluya hechos, no opiniones o inferencias, en su informe.