o Guia Definitivo para investigações de fraude de seguros
detectar e identificar fraudes de seguros
detectar fraudes de seguros é mais fácil do que parece. Depois de conhecer as bandeiras vermelhas da fraude, é fácil identificar um esquema e investigá-lo.
um possível sinal de fraude de seguro é a estratificação. Esta é a prática de usar vários equivalentes de caixa, como ordens de pagamento de diferentes bancos ou empresas de serviços monetários, para fazer pagamentos em uma apólice de seguro.Estruturação, ou fazer vários grandes depósitos em dinheiro dentro de um curto período de tempo, é outro sinal. Muitos fraudadores sabem que o limite para relatórios é de US $10.000 em uma transação. Isso geralmente os leva a fazer vários depósitos (geralmente em diferentes contas ou instituições financeiras) em quantidades menores. A estruturação pode ser óbvia, como depositar US $9.900 por dia ou mais difícil de detectar, como duas transações de US $5.000 em dois bancos diferentes no mesmo dia.
essas práticas são bandeiras vermelhas para lavagem de dinheiro, que podem andar de mãos dadas com a fraude de seguros. Os fraudadores podem usar dinheiro lavado para comprar produtos de seguro que realmente não podem pagar, o que eles sacarão mais tarde em um esquema de fraude.
tipos de fraude de seguros
o comportamento fraudulento se enquadra em duas categorias. Fraude de seguro duro refere-se a reivindicações que são completamente fabricadas. Fraude Soft insurance é quando alguém tem uma reivindicação legítima, mas infla o valor para obter lucro.
a fraude de seguros abrange uma ampla gama de esquemas e crimes. Fraudadores apresentam falsas alegações para:
- Roubo e furto
- danos ao Veículo
- Incêndio
- danos de Água
- danos Pessoais
- Perda de vida
- cuidados com a Saúde e a prescrição de custos
simplesmente De falsificação de declarações de envolver-se no correio de fraude, roubo de identidade e fraude de documentos, os fraudadores estão sempre encontrando novas maneiras de retirar seus golpes.
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quem está envolvido com fraude de seguro?
a fraude de seguro é frequentemente retirada por alguém diretamente conectado à apólice. Isso inclui o titular da apólice ou candidato e seus beneficiários.
no entanto, insiders de seguros, como corretores e agentes, bem como gatekeepers, como advogados e contadores, podem estar por trás de um esquema. Eles conspiram com o tomador da apólice em troca de uma parte dos lucros ou vitimizam o tomador da apólice para seu próprio ganho.
exemplos incluem:
- Um mecânico de fabricação de um projeto de lei para reparos mais do que o carro necessária após um acidente
- Um médico apresentação inadequada de medicina de codificação para receber um pagamento com valor superior do que a que têm direito
- Um investigador privado não está realmente fazendo a investigação sobre o comportamento fraudulento
- Um advogado, ajudando o queixoso fabricar uma história sobre como eles se machucar no trabalho para que eles possam receber remuneração de trabalhadores
as Pessoas estão mais propensos a cometer a fraude de seguros, quando os tempos estão difíceis para-los financeiramente. Às vezes, você pode descobrir fraudes oportunistas entrevistando os amigos ou vizinhos do suposto fraudador sobre sua situação financeira.
investigando fraude de seguros
ao investigar fraude de seguros, não deixe Pedra Sobre Pedra. As entrevistas fornecem muitas informações importantes, mas as evidências ajudam a reunir uma narrativa do comportamento fraudulento. Tenha em mente as seguintes ideias durante sua investigação de fraude de seguro.
verificação de atividade
para aprender tudo o que puder sobre o requerente, você precisa ver onde e como eles vivem. Uma boa vigilância antiquada de sua casa ou local de trabalho pode fornecer evidências.
por exemplo, alguém que reivindicou uma indenização por uma lesão no ombro saindo de casa com uma raquete de tênis, isso é possível evidência de fraude de seguro.
enquanto você está no bairro do reclamante, analise outros na comunidade. Mesmo que os vizinhos não conheçam bem a pessoa, eles podem ter observado seu estilo de vida. Pergunte sobre a situação financeira do segurado, o que pode indicar se ele precisa de dinheiro rápido.
em investigações de fraude de seguro de propriedade, não deixe de perguntar aos vizinhos se eles viram ou ouviram algo fora do comum na época da reclamação. Isso pode incluir caminhões em movimento ou mais idas e vindas do que o habitual na casa do requerente. Eles também podem ajudá-lo a determinar se o requerente está ou não morando em sua casa.
evidência de mídia Social
“a mídia Social é uma mina de ouro absoluta” para investigações de fraude de seguros, de acordo com Kelly Riddle, fundadora da Empresa de investigação privada Kelmar Global.
muitas pessoas pensam que definir configurações de alta Privacidade em suas contas de mídia social torna tudo o que postam impossível de acessar. Pelo contrário, as plataformas de mídia social geralmente entregam informações do Usuário se receberem uma intimação por isso.
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os fraudadores costumam escorregar online e postar informações revelando sua fraude. Por exemplo, alguém que recebe a compensação do Trabalhador por um pé ferido pode postar um vídeo de si mesmo jogando futebol com seus filhos. Ou, outra pessoa pode expor involuntariamente seu esquema, como é o caso se amigos e familiares marcarem o Reclamante em uma postagem incriminatória.
os fraudadores que se orgulham de seu trabalho podem se gabar disso nas redes sociais, pensando que nunca serão pegos. Certifique-se de procurar contas alternativas, bem como as principais páginas de mídia social do requerente para encontrar o máximo desse tipo de evidência possível.
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documentação falsa da reivindicação
só porque um requerente incluiu todos os documentos relevantes em sua reivindicação não significa que eles não estão cometendo fraude de seguro. Na verdade, a documentação falsa é uma maneira muito comum de retirar uma fraude. Sinais de falsificação de documentos incluem:
- Um número incomum de receitas
- Falsificação de recibos
- Falsos depoimentos
- Fotos ou recibos utilizados para mais de uma declaração
Quando se estuda a documentação que o acompanha durante uma investigação de fraude de seguros, de usar um olho afiado para detectar sinais de edição. Iluminação inconsistente em fotos e fontes que não correspondem ao resto do documento são alguns exemplos comuns. Certifique-se também de revisar o histórico do requerente para ver se eles reivindicaram a perda dos mesmos itens antes.
o requerente seguiu as regras?
Quando a apresentação de uma reclamação, o segurado deve,:
- Dar prompt de aviso da perda de
- Proteger a propriedade de mais danos, incluindo não abandoná-la
- Separada de qualquer propriedade danificada a partir intacta propriedade
- Criar um inventário de itens danificados
- Preencher formulários relevantes (i.e. a prova de perda do formulário)
- Cooperar plenamente com a investigação de fraude de seguros
Não seguir as regras de apresentação de uma reivindicação de seguro não é prova definitiva de comportamento fraudulento, mas pode ser um sinal de alerta. O não cumprimento de qualquer uma dessas regras pode indicar que o sujeito está tentando ocultar detalhes de sua reivindicação. Passar por cima desta lista de verificação deve ser o primeiro passo de sua investigação de fraude de seguro.
investigações de fraude de seguro de propriedade
investigações de fraude de seguro de propriedade exigem um mergulho mais profundo no estilo de vida do requerente. As pessoas às vezes tentam reivindicar a perda de itens que nunca possuíam ou itens que são um modelo mais novo ou melhor do que o que realmente perderam.
descobrir se a reivindicação é fraudulenta ou não leva uma investigação cuidadosa. Primeiro, determine se o sujeito poderia pagar realisticamente os itens que está reivindicando. Uma rápida olhada em torno de sua casa combinada com uma tela de bairro deve dar-lhe uma idéia da situação financeira do requerente.
em seguida, se a reivindicação incluir itens de hobby como instrumentos musicais, ferramentas ou armas, determine se o estilo de vida do requerente parece se encaixar com isso. Eles têm itens semelhantes ou relacionados na casa? Há fotos deles fazendo o hobby?
encontrar prova de propriedade de um item é mais fácil do que você imagina. Aqui estão alguns documentos que você pode pedir ao requerente para fornecer ao investigar fraude de seguro:
- Recibos ou a prova de compra para os itens
- Proprietário ou manuais de instruções para os itens
- extratos de cartão de Crédito mostrando compra de itens
- Fotos com os itens
Se você não pode obter qualquer um dos documentos acima, uma boa alternativa é uma declaração juramentada assinada por amigos ou membros da família, afirmando que eles observados os itens perdidos do credor casa. Você também pode tentar validar a compra dos itens diretamente com as lojas.
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Keys to Successful Insurance Fraud Investigations
1. Siga a lei
se você quiser que suas descobertas sejam mantidas em tribunal, certifique-se de que sua investigação de fraude de seguro seja conduzida legalmente.
um fator importante a considerar é a privacidade. Conheça suas leis estaduais relacionadas a filmar ou gravar um assunto ou testemunha sem o consentimento deles. Violar a lei tornará as evidências inutilizáveis.
evite usar pretexto, como” friending ” seu assunto no Facebook, ao investigar fraude de seguro. Coletar informações sobre o assunto por meios enganosos pode ser fácil, mas também pode ser ilegal. Verifique as leis do seu estado sob investigações de pretexto e, em caso de dúvida, conduza sua investigação de fraude de seguro de maneira honesta e aberta.
2. Realize uma avaliação inicial
Antes de iniciar sua investigação de fraude de seguro, Descubra quem, o que, onde, quando e como do caso. Começar com o maior número possível de detalhes tornará a investigação de fraude de seguros mais tranquila. Garanta o máximo de evidências possível imediatamente antes que um suspeito tenha a chance de descartá-lo ou excluí-lo.
3. Planejar bem a investigação
ao investigar fraudes de seguros, o planejamento é essencial. Se você não planejar corretamente, poderá perder detalhes importantes ou não cumprir vários regulamentos, como relatórios para a FinCEN (EUA) ou FINTRAC (Canadá).
antes de iniciar a investigação, pense em perguntas como:
- quem deve ser entrevistado?
- em que ordem você deve conduzir essas entrevistas?
- quais documentos comprovativos você precisa coletar?
- existem outras alegações contra o assunto?
- quais entidades precisam ser informadas da investigação e como isso deve ser feito?
documentar tudo o que você precisa fazer durante a investigação de fraude de seguro desde o início o manterá no caminho certo.
4. Realizar grandes entrevistas
as entrevistas são uma parte crucial de qualquer investigação. Em casos de seguro, eles são fundamentais para descobrir o” como “e” por que ” do comportamento fraudulento.
comece garantindo que você controle o processo de entrevista. Escolha um local sem distrações onde o assunto seja confortável.
em vez de usar um script, crie um esboço da entrevista. Será mais natural, o que convida o entrevistado a se abrir para você. Se você está conversando com o acusado ou outro entrevistado, construa um relacionamento. Comece a entrevista com conversa fiada e perguntas fáceis, o que os ajudará a se aquecer com você.
ao elaborar perguntas de entrevista, faça-as abertas. Por exemplo, pergunte “o que aconteceu com o seu carro?”ao investigar uma reivindicação de seguro de automóvel, em vez de “você atropelou seu carro em uma árvore em 23 de outubro?”e” havia alguém no carro com você naquela época?”Perguntas abertas incentivam o entrevistado a compartilhar mais informações e podem ajudar a descobrir evidências relacionadas.
5. Entenda evidências
todo Investigador de fraude de seguros deve saber a diferença entre fato, inferência e opinião. Um fato é um dado que é objetivamente verdadeiro, uma inferência é uma suposição que você faz com base em um fato, e uma opinião é uma crença subjetiva que você mantém. Ao compilar seu relatório de investigação, certifique-se de incluir apenas fatos como evidência.
as evidências devem ser relevantes, autênticas, concretas e específicas. Ao lidar com evidências físicas, mantenha-as sempre seguras. Nunca marque documentos originais com notas. Sempre mantenha uma cópia limpa dos documentos para seus arquivos.
entender como coletar e analisar evidências adequadamente garante que nenhum dado importante escorregue pelas rachaduras, o que pode fazer ou interromper sua investigação.
6. Relate as descobertas
a etapa final de uma investigação de fraude de seguros é relatar suas descobertas. Um relatório completo demonstra que a investigação foi justa, detalhada e legal.
um bom relatório de investigação deve incluir os seguintes itens:
- Sua compreensão da alegação (quem, o quê, onde, quando, como)
- As medidas tomadas na investigação
- Cópias de documentos e outras provas materiais
- Uma lista de entrevistados
- Um resumo das entrevistas
- a Uma conclusão sobre se a denúncia foi fundamentada ou não
Escrever o seu relatório no objetivo de linguagem, evitando juízos de valor ou inflamatória adjetivos ao descrever detalhes do caso. Use o maior número possível de citações diretas de entrevistados ou documentos. Inclua apenas fatos, não opiniões ou inferências, em seu relatório.