diagrama 101: asigurarea faptului că documentația dvs. este la timp și lizibilă
publicat în numărul din martie 2008 al Spitalului de astăzi
SPITALIȘTII au ajuns să fie destul de pricepuți atunci când documentează diferite niveluri de vizite de spitalizare și de luare a deciziilor medicului. Dar când vine vorba de elementele de bază ale graficelor bune, cum ar fi necesitatea unei documentații în timp util și lizibile, uneori nu reușesc.
medicii care nu respectă aceste reguli de bază se stabilesc pentru a fi shortchanged la rambursare. De asemenea, se pot găsi în apă caldă din cauza reglementărilor spitalului sau a preocupărilor legate de răspunderea medicală.
Iată o privire la elementele de bază grafice care vă pot ajuta să maximiza rambursarea și orienteze clar de capcane comune.
regula #1: Faceți-o la timp
medicii ar trebui să urmărească completarea graficelor imediat după tratament, când detaliile sunt încă proaspete.
majoritatea spitalelor stabilesc limite de timp pentru momentul în care documentația este scadentă: în termen de 24 de ore pentru admiterea notelor, 48 de ore pentru procedurile chirurgicale și 15 zile după externare pentru completarea înregistrării. Plătitorii solicită adesea înregistrări pentru a justifica o plată, astfel încât orice întârziere în documentație ar putea duce la neplată.
regula #2: Faceți-o lizibilă
lizibilitatea documentației dvs. poate avea un impact imens asupra cât sunteți plătit. Acest lucru se datorează faptului că orice porțiune a unei înregistrări care nu poate fi citită ar putea fi ignorată și ar putea duce la codificare în jos, neplată sau o cerere de rambursare.
lizibilitatea este, de asemenea, o preocupare cheie atunci când vine vorba de propriul risc de răspundere. Dacă recenzorii, anchetatorii Consiliului de stat sau un juriu de malpraxis nu vă pot citi înregistrările, pot concluziona că tratamentul dvs. a deviat de la standardul de îngrijire.
dacă următorul medic curant nu vă poate descifra scrisul, acest lucru ar putea afecta îngrijirea pacientului. (Nerespectarea detaliilor complete ale tratamentului poate produce același rezultat.) Și o lipsă de lizibilitate ar putea afecta care diagnostice sunt codificate: PUD sau PVD? Boala ulcerului Peptic sau boala vasculară periferică?
regula # 3: Obțineți abrevierile drepte
abrevierile pot reprezenta un alt tip de capcană atunci când vă abateți de la utilizarea standard. Imaginați-vă un coder care încearcă să-și dea seama dacă „ARF” înseamnă insuficiență renală acută sau insuficiență respiratorie acută. Sau dacă „PE” înseamnă revărsat pleural, edem pulmonar sau emboli pulmonari.
pentru a evita o astfel de confuzie, asigurați-vă că grupul dvs. stabilește o listă de abrevieri pe care toată lumea este de acord să le utilizeze. În acest fel, documentația dvs. va susține codul de diagnostic.
regula # 4: Feriți-vă de”diagrame prin excepție”
o fișă medicală electronică (EMR) poate rezolva problemele de lizibilitate și poate facilita documentarea. Dar atunci când se utilizează un EMR, medicii trebuie să se ferească de o practică comună cunoscută sub numele de „diagrame de excepție.”
EMR-urile sunt de obicei stabilite pentru a înregistra constatările normale, medicii indicând Constatări anormale. Un rezultat este că medicii de multe ori graba prin lor EMR diagrame și nu verifica orice Constatări anormale care se aplică.
când examinez documentația, de exemplu, aș putea găsi o diagramă pentru un pacient care a fost internat cu dureri în piept ca plângere principală. Dar revizuirea cardiacă a simptomelor pacientului va citi „normal” sau „negativ”, deoarece medicul nu a schimbat implicit „normal”.
un alt avertisment de a folosi EMR-uri: asigurați-vă că pentru a diagramă numai acele servicii care le-ați efectuat de fapt. EMR-urile fac foarte ușoară documentarea unei revizuiri fizice complete a sistemelor și a istoriei familiale și sociale a fiecărui pacient „dacă a fost efectuată sau nu o revizuire cuprinzătoare sau justificată de necesitatea medicală. Eșecul de a documenta cu exactitate nivelul de serviciu efectuat ar putea duce la toate înregistrările fiind pusă la îndoială.
regula #5: Nu lăsați nimic afară
la celălalt capăt al spectrului este o altă capcană la fel de gravă: nu documentați toate serviciile pe care le furnizați. Dacă nu este scris în diagramă, aveți
nici o dovadă că a fost făcut!
trebuie să documentați fiecare rețetă sau serviciu profesional, indiferent cât de informal sau nesemnificativ „chiar și pentru un prieten sau un coleg de personal.
regula #6: Aveți grijă când faceți modificări
rețineți că fișa medicală este un document legal și nu trebuie modificată niciodată. Dacă trebuie să modificați sau să adăugați la o înregistrare a pacientului, scrieți un addendum cu Data revizuirii.
nu scrieți niciodată peste o intrare originală și nu o faceți ilizibilă. În schimb, dacă există o eroare într-o diagramă, trageți o singură linie prin porțiunea pe care o corectați, păstrând lizibilă intrarea originală.
semnați și datați ștergerea și indicați motivul efectuării corecției deasupra sau în marjă. Documentați informațiile corecte pe linia sau spațiul următor cu data și ora curente, referindu-vă la intrarea originală.
la Corectarea înregistrărilor electronice, urmați aceleași principii: urmăriți atât intrarea inițială, cât și corecția cu data, ora și motivul modificării curente. Orice înregistrare corectată pe care o trimiteți trebuie să clarifice modificarea specifică făcută, data modificării și identitatea persoanei care face înregistrarea.
fișele medicale Complete și exacte îmbunătățesc calitatea și eficiența asistenței medicale și reduc costurile. Acordarea atenției la elementele de bază ale graficelor nu numai că protejează interesele pacienților, ci și pe ale dvs.
Kristy Welker este un consultant independent de codificare medicală cu sediul în San Diego. Trimiteți-i prin e-mail documentația și întrebările de codificare la ea la [email protected]. Vom încerca să răspundem la întrebările dvs. într-un număr viitor al Spitalului de astăzi.