kartläggning 101: att se till att din dokumentation är i tid och läsbar
publicerad i mars 2008 frågan om dagens Hospitalist
HOSPITALISTS har blivit ganska kunniga när dokumentera olika nivåer av slutenvård besök och läkare beslutsfattande. Men när det gäller grunderna för god kartläggning, till exempel behovet av snabb och läsbar dokumentation, blir de ibland korta.
läkare som inte följer dessa grundläggande regler ställer sig upp för att bli shortchanged på ersättning. De kan också befinna sig i varmt vatten på grund av sjukhusregler eller medicinska ansvarsproblem.
här är en titt på Kartläggning grunderna som kan hjälpa dig att maximera ersättning och undvika vanliga fallgropar.
regel #1: Få det gjort i tid
läkare bör sträva efter att slutföra diagram omedelbart efter behandlingen när detaljerna fortfarande är färska.
de flesta sjukhus sätter tidsgränser för när dokumentation ska betalas: inom 24 timmar för att ta emot anteckningar, 48 timmar för kirurgiska ingrepp och 15 dagar efter urladdning för att slutföra posten. Betalare begär ofta poster för att underbygga en betalning, så eventuell fördröjning i dokumentationen kan leda till att betalningen inte betalas.
regel #2: Gör det läsbart
läsbarheten i din dokumentation kan ha en enorm inverkan på hur mycket du får betalt. Det beror på att någon del av en post som inte kan läsas kan ignoreras och resultera i nedkodning, utebliven betalning eller en begäran om återbetalning.
läsbarhet är också en viktig fråga när det gäller din egen risk för ansvar. Om granskare, Statliga styrelseutredare eller en felbehandling jury inte kan läsa dina register, kan de dra slutsatsen att din behandling avviker från vårdstandarden.
om nästa behandlande läkare inte kan dechiffrera ditt skrivande kan det påverka patientvården. (Att inte registrera fullständiga behandlingsdetaljer kan ge samma resultat.) Och brist på läsbarhet kan påverka vilka diagnoser som är kodade: PUD eller PVD? Magsårssjukdom eller perifer kärlsjukdom?
regel # 3: Få dina förkortningar raka
förkortningar kan utgöra en annan typ av fallgrop när du avviker från standardanvändning. Föreställ dig en kodare som försöker ta reda på om” ARF ” betyder akut njursvikt eller akut andningsfel. Eller om” PE ” står för pleural effusion, lungödem eller lungemboli.
för att undvika sådan förvirring, se till att din grupp upprättar en lista med förkortningar som alla går med på att använda. På så sätt kommer din dokumentation att stödja diagnoskoden.
regel # 4: Akta dig för ”kartläggning med undantag”
en elektronisk medicinsk post (EMR) kan lösa läsbarhetsproblem och underlätta dokumentation. Men när man använder en EMR, läkare måste akta sig för en vanlig praxis som kallas ”kartläggning med undantag.”
EMR är vanligtvis inställda för att registrera normala fynd, med läkare som indikerar fynd som är onormala. Ett resultat är att läkare ofta rusar genom sin EMR-kartläggning och inte kontrollerar några onormala fynd som gäller.
vid granskning av dokumentation kan jag till exempel hitta ett diagram för en patient som har blivit antagen med bröstsmärta som huvudklagomål. Men den patientens hjärtgranskning av symtom kommer att läsa ”normal” eller ”negativ” eftersom läkaren inte ändrade ”normal” standard.
en annan varning för att använda EMRs: var noga med att bara kartlägga de tjänster du faktiskt har utfört. EMR gör det mycket enkelt att dokumentera en fullständig fysisk, översyn av system, och familj och social historia på varje patient ”huruvida en omfattande översyn faktiskt utfördes eller motiveras av medicinsk nödvändighet. Att inte korrekt dokumentera servicenivån kan leda till att alla dina poster ifrågasätts.
regel #5: lämna inte något ut
i andra änden av spektrumet är en annan fallgrop som är lika allvarlig: inte dokumentera alla tjänster du tillhandahåller. Om det inte är skrivet i diagrammet har du
Inga bevis för att det gjordes!
du måste dokumentera varje recept eller professionell service, oavsett hur informell eller obetydlig ”även för en vän eller en medarbetare.
regel #6: Var försiktig när du gör ändringar
Tänk på att journalen är ett juridiskt dokument och aldrig bör ändras. Om du behöver ändra eller lägga till en patientpost, skriv ett tillägg med datumet för revisionen.
skriv aldrig över en originalpost eller gör den oläslig. Istället, om det finns ett fel i ett diagram, rita en enda rad genom den del du korrigerar och håll den ursprungliga posten läsbar.
underteckna och datera raderingen och ange orsaken till korrigeringen ovan eller i marginalen. Dokumentera rätt information på nästa rad eller mellanslag med aktuellt datum och tid, med hänvisning till den ursprungliga posten.
när du korrigerar elektroniska poster, följ samma principer: spåra både den ursprungliga posten och korrigeringen med aktuellt datum, tid och orsak till ändringen. Alla korrigerade poster du skickar måste klargöra den specifika ändringen som gjorts, datumet för ändringen och identiteten på den person som gör posten.
fullständiga och korrekta journaler förbättrar kvaliteten och effektiviteten i sjukvården och sänker kostnaderna. Att uppmärksamma kartläggning grunderna inte bara skyddar dina patienters intressen, men din egen.
Kristy Welker är en oberoende medicinsk kodningskonsult baserad i San Diego. E-posta din dokumentation och kodningsfrågor till henne på [email protected]. Vi kommer att försöka svara på dina frågor i ett framtida nummer av dagens Hospitalist.