Maping 101: ujistěte se, že vaše dokumentace je včas a čitelná
Publikováno v březnu 2008 vydání dnešního Hospitalist
HOSPITALISTÉ se dostali být docela důvtipný při dokumentování různých úrovní hospitalizací a rozhodování lékaře. Ale pokud jde o základy dobrého mapování, jako je potřeba včasné a čitelné dokumentace, někdy zaostávají.
lékaři, kteří nedodržují tato základní pravidla, se připravují na zkrácenou úhradu. Mohou se také ocitnout v horké vodě kvůli nemocničním předpisům nebo obavám o zdravotní odpovědnost.
zde je pohled na základy grafů, které vám mohou pomoci maximalizovat úhradu a vyhnout se běžným nástrahám.
pravidlo #1: Udělejte to včas
lékaři by se měli snažit dokončit grafy ihned po léčbě, pokud jsou podrobnosti stále čerstvé.
většina nemocnic stanovila lhůty pro splatnost dokumentace: do 24 hodin pro přijetí poznámek, 48 hodin pro chirurgické zákroky a 15 dní po propuštění pro vyplnění záznamu. Plátci často požadují záznamy o doložení platby, takže jakékoli zpoždění v dokumentaci by mohlo vést k nezaplacení.
pravidlo #2: Udělejte to čitelným
čitelnost vaší dokumentace může mít obrovský dopad na to, kolik jste zaplatili. Je to proto, že jakákoli část záznamu, kterou nelze přečíst, by mohla být ignorována a mít za následek down-kódování, nezaplacení nebo žádost o vrácení peněz.
čitelnost je také klíčovým problémem, pokud jde o vaše vlastní riziko odpovědnosti. Pokud recenzenti, vyšetřovatelé Státní rady nebo porota zanedbání povinné péče nemohou číst vaše záznamy, mohou dojít k závěru, že se vaše léčba odchýlila od standardu péče.
pokud další ošetřující lékař nedokáže rozluštit vaše psaní, mohlo by to ovlivnit péči o pacienta. (Pokud nezaznamenáte úplné podrobnosti o léčbě, může dojít ke stejnému výsledku.) A nedostatek čitelnosti by mohl ovlivnit, které diagnózy jsou kódovány: PUD nebo PVD? Peptické vředové onemocnění nebo periferní vaskulární onemocnění?
pravidlo #3: Získejte zkratky rovně
zkratky mohou představovat jiný typ úskalí, když se odchýlíte od standardního použití. Představte si kodér, který se snaží zjistit, zda „ARF“ znamená akutní selhání ledvin nebo akutní respirační selhání. Nebo pokud “ PE “ znamená pleurální výpotek, plicní edém nebo plicní embolie.
aby nedošlo k takovému zmatku, ujistěte se, že vaše skupina vytvoří seznam zkratek, které každý souhlasí s použitím. Tímto způsobem bude vaše dokumentace podporovat diagnostický kód.
pravidlo #4: Dejte si pozor na“mapování výjimkou“
elektronický lékařský záznam (EMR) může vyřešit problémy s čitelností a usnadnit dokumentaci. Ale při použití EMR, lékaři si musí dát pozor na běžnou praxi známou jako “ mapování výjimkou.“
EMR jsou obvykle nastaveny tak, aby zaznamenávaly normální nálezy, přičemž lékaři naznačují abnormální nálezy. Jedním z výsledků je, že lékaři často spěchat přes jejich EMR grafů a nekontrolují žádné abnormální nálezy, které platí.
při kontrole dokumentace bych například mohl najít tabulku pro pacienta, který byl přijat s bolestí na hrudi jako hlavní stížnost. Ale srdeční kontrola symptomů tohoto pacienta bude číst „normální“ nebo „negativní“, protože lékař nezměnil“ normální “ výchozí nastavení.
další upozornění na používání EMR: nezapomeňte zmapovat pouze ty služby, které jste skutečně provedli. EMR usnadňují zdokumentování úplné fyzické, přezkoumání systémů a rodinné a sociální historie U každého pacienta „bez ohledu na to, zda byla komplexní kontrola skutečně provedena nebo zaručena lékařskou nutností. Pokud nebudete přesně zdokumentovat úroveň poskytovaných služeb, může to vést ke zpochybnění všech vašich záznamů.
pravidlo #5: nic nevynechávejte
na druhém konci spektra je další úskalí, které je stejně vážné: nezdokumentování všech poskytovaných služeb. Pokud to není napsáno v grafu, máte
žádný důkaz, že to bylo provedeno!
musíte dokumentovat každý předpis nebo profesionální službu, bez ohledu na to, jak neformální nebo nevýznamné “ i pro přítele nebo kolegy zaměstnance.
pravidlo #6: buďte opatrní při provádění změn
mějte na paměti, že lékařský záznam je právním dokumentem a nikdy by neměl být měněn. Pokud potřebujete změnit nebo přidat do záznamu pacienta, napište Dodatek s datem revize.
nikdy nepište původní záznam nebo jej nečte. Místo toho, pokud je v grafu chyba, nakreslete jeden řádek přes část, kterou opravujete, a ponechte původní záznam čitelný.
podepište a datujte smazání a uveďte důvod pro provedení opravy nad nebo v okraji. Dokumentujte správné informace na dalším řádku nebo mezeře s aktuálním datem a časem a odkazujte zpět na původní záznam.
při opravě elektronických záznamů dodržujte stejné zásady: Sledujte původní záznam i opravu s aktuálním datem, časem a důvodem změny. Každý opravený záznam, který odešlete, musí objasnit konkrétní provedenou změnu, datum změny a totožnost osoby provádějící záznam.
kompletní a přesné lékařské záznamy zlepšují kvalitu a efektivitu lékařské péče a snižují náklady. Věnujte pozornost základům mapování nejen chrání zájmy vašich pacientů,ale vaše vlastní.
Kristy Welker je nezávislá lékařská konzultantka kódování se sídlem v San Diegu. E-mailem své dokumentace a kódování otázky k ní na adrese [email protected]. Pokusíme se odpovědět na vaše otázky v budoucím čísle dnešního Hospitalisty.