kortlægning 101: sørg for, at din dokumentation er til tiden og læselig
offentliggjort i marts 2008-udgaven af dagens Hospitalist
HOSPITALISTER har fået at være temmelig kyndige, når de dokumenterer forskellige niveauer af indlæggelsesbesøg og lægebeslutning. Men når det kommer til det grundlæggende ved god kortlægning, såsom behovet for rettidig og læselig dokumentation, kommer de undertiden til kort.
læger, der ikke overholder disse grundlæggende regler, sætter sig op til at blive shortchanged på refusion. De kan også finde sig i varmt vand på grund af hospitalsbestemmelser eller medicinske ansvarsproblemer.
her er et kig på kortlægning basics, der kan hjælpe dig med at maksimere refusion og styre fri af almindelige faldgruber.
regel #1: Få det gjort til tiden
læger bør sigte mod at udfylde diagrammer umiddelbart efter behandling, når detaljerne stadig er friske.
de fleste hospitaler sætter tidsfrister for, hvornår dokumentationen forfalder: inden for 24 timer til optagelse af noter, 48 timer til kirurgiske procedurer og 15 dage efter udskrivning for at udfylde posten. Betalere anmoder ofte om poster for at underbygge en betaling, så enhver forsinkelse i dokumentation kan resultere i manglende betaling.
regel #2: Gør det læseligt
læsbarheden af din dokumentation kan have en enorm indflydelse på, hvor meget du er betalt. Det skyldes, at enhver del af en post, der ikke kan læses, kan ses bort fra og resultere i nedkodning, manglende betaling eller en Refusionsanmodning.
læsbarhed er også en vigtig bekymring, når det kommer til din egen risiko for ansvar. Hvis korrekturlæsere, statslige efterforskere eller en malpractice jury ikke kan læse dine optegnelser, kan de konkludere, at din behandling afviger fra plejestandarden.
hvis den næste behandlende læge ikke kan dechiffrere din skrivning, kan det påvirke patientplejen. (Manglende registrering af komplette behandlingsoplysninger kan give det samme resultat.) Og manglende læsbarhed kan påvirke, hvilke diagnoser der er kodet: PUD eller PVD? Mavesår eller perifer vaskulær sygdom?
regel # 3: Få dine forkortelser lige
forkortelser kan udgøre en anden type faldgrube, når du afviger fra standardbrug. Forestil dig en koder, der prøver at finde ud af, om “ARF” betyder akut nyresvigt eller akut respirationssvigt. Eller hvis “PE” står for pleural effusion, lungeødem eller lungeemboli.
for at undgå en sådan forvirring skal du sørge for, at din gruppe opretter en liste over forkortelser, som alle er enige om at bruge. På den måde understøtter din dokumentation diagnosekoden.
regel #4: Pas på “kortlægning ved undtagelse”
en elektronisk medicinsk journal (EMR) kan løse læsbarhedsproblemer og lette dokumentationen. Men når du bruger en EMR, læger skal passe på en almindelig praksis kendt som “kortlægning ved undtagelse.”
EMR ‘ er er normalt indstillet til at registrere normale fund, hvor læger angiver fund, der er unormale. Et resultat er, at læger ofte skynder sig gennem deres EMR-kortlægning og ikke kontrollerer nogen unormale fund, der gælder.
ved gennemgang af dokumentation kan jeg for eksempel finde et diagram for en patient, der er blevet optaget med brystsmerter som hovedklagen. Men patientens hjerteanmeldelse af symptomer vil læse “normal” eller “negativ”, fordi lægen ikke ændrede den “normale” standard.
en anden advarsel om at bruge EMRs: sørg for kun at kortlægge de tjenester, du faktisk har udført. EMR ‘er gør det meget let at dokumentere en komplet fysisk, gennemgang af systemer, og familie-og social historie på hver patient”, uanset om en omfattende gennemgang faktisk blev udført eller berettiget af medicinsk nødvendighed. Hvis du ikke nøjagtigt dokumenterer det udførte serviceniveau, kan det føre til, at alle dine poster bliver stillet spørgsmålstegn ved.
regel #5: Lad ikke noget ud
i den anden ende af spektret er en anden faldgrube, der er lige så alvorlig: ikke dokumentere alle de tjenester, du leverer. Hvis det ikke er skrevet i diagrammet, har du
ingen beviser for, at det blev gjort!
du skal dokumentere enhver recept eller professionel service, uanset hvor uformel eller ubetydelig “selv for en ven eller en medarbejder.
regel #6: Vær forsigtig, når du foretager ændringer
Husk, at journalen er et juridisk dokument og aldrig bør ændres. Hvis du har brug for at ændre eller føje til en patientjournal, skal du skrive et tillæg med datoen for revisionen.
skriv aldrig over en original post eller gør den ulæselig. I stedet, hvis der er en fejl i et diagram, skal du tegne en enkelt linje gennem den del, du korrigerer, og holde den oprindelige post læselig.
underskriv og dato sletningen, og angiv årsagen til at foretage korrektionen ovenfor eller i margenen. Dokumenter de korrekte oplysninger på den næste linje eller mellemrum med den aktuelle dato og klokkeslæt, og henviser tilbage til den oprindelige post.
når du korrigerer elektroniske poster, skal du følge de samme principper: spor både den oprindelige post og korrektionen med den aktuelle dato, klokkeslæt og årsag til ændringen. Enhver korrigeret post, du indsender, skal tydeliggøre den specifikke ændring, datoen for ændringen og identiteten på den person, der foretager posten.
komplette og nøjagtige medicinske journaler forbedrer kvaliteten og effektiviteten af medicinsk behandling og lavere omkostninger. Vær opmærksom på kortlægning basics ikke kun beskytter dine patienters interesser, men din egen.
Kristy er en uafhængig medicinsk kodningskonsulent med base i San Diego. E-mail din dokumentation og kodning spørgsmål til hende på [email protected]. Vi vil forsøge at besvare dine spørgsmål i en fremtidig udgave af dagens Hospitalist.