Charting 101: assicurarsi che la documentazione sia in tempo e leggibile
Pubblicato nel numero di marzo 2008 di Oggi Hospitalist
OSPEDALIERI HANNO ottenuto di essere abbastanza esperto quando documentare diversi livelli di visite ospedaliere e medico decisionale. Ma quando si tratta delle basi di una buona creazione di grafici, come la necessità di una documentazione tempestiva e leggibile, a volte non sono sufficienti.
I medici che non rispettano queste regole di base si stanno preparando a subire modifiche sul rimborso. Essi possono anche trovarsi in acqua calda a causa di regolamenti ospedalieri o preoccupazioni di responsabilità medica.
Ecco uno sguardo alle basi grafici che possono aiutare a massimizzare il rimborso e evitare di insidie comuni.
REGOLA #1: Farlo in tempo
I medici dovrebbero mirare a completare i grafici immediatamente dopo il trattamento quando i dettagli sono ancora freschi.
La maggior parte degli ospedali stabilisce limiti di tempo per la scadenza della documentazione: entro 24 ore per le note di ammissione, 48 ore per le procedure chirurgiche e 15 giorni dopo la dimissione per completare il record. I pagatori spesso richiedono record per comprovare un pagamento, quindi qualsiasi ritardo nella documentazione potrebbe comportare il mancato pagamento.
REGOLA #2: Rendilo leggibile
La leggibilità della tua documentazione può avere un enorme impatto su quanto sei pagato. Questo perché qualsiasi parte di un record che non può essere letta potrebbe essere ignorata e comportare down-coding, mancato pagamento o una richiesta di rimborso.
La leggibilità è anche una preoccupazione chiave quando si tratta del proprio rischio di responsabilità. Se i revisori, gli investigatori del consiglio di stato o una giuria malpractice non possono leggere i record, possono concludere che il trattamento deviato dallo standard di cura.
Se il prossimo medico curante non riesce a decifrare la tua scrittura, ciò potrebbe influire sulla cura del paziente. (La mancata registrazione dei dettagli completi del trattamento può produrre lo stesso risultato.) E una mancanza di leggibilità potrebbe influenzare quali diagnosi sono codificate: PUD o PVD? Ulcera peptica o malattia vascolare periferica?
REGOLA N. 3: Ottenere le abbreviazioni dritto
Abbreviazioni possono rappresentare un altro tipo di trabocchetto quando si devia dall’uso standard. Immagina un programmatore che cerca di capire se “ARF” significa insufficienza renale acuta o insufficienza respiratoria acuta. O se ” PE ” sta per versamento pleurico, edema polmonare o emboli polmonari.
Per evitare tale confusione, assicurati che il tuo gruppo stabilisca un elenco di abbreviazioni che tutti accettano di utilizzare. In questo modo, la documentazione supporterà il codice di diagnosi.
REGOLA N. 4: Attenzione a “grafici per eccezione”
Una cartella clinica elettronica (EMR) può risolvere problemi di leggibilità e facilitare la documentazione. Ma quando si utilizza un EMR, i medici devono fare attenzione a una pratica comune nota come ” creazione di grafici per eccezione.”
Gli EMR sono solitamente impostati per registrare risultati normali, con i medici che indicano risultati anormali. Un risultato è che i medici spesso si precipitano attraverso i loro grafici EMR e non controllano eventuali risultati anomali che si applicano.
Durante la revisione della documentazione, ad esempio, potrei trovare un grafico per un paziente che è stato ricoverato con dolore toracico come principale lamentela. Ma la revisione cardiaca di quel paziente dei sintomi leggerà “normale” o “negativo” perché il medico non ha cambiato il default “normale”.
Un altro avvertimento sull’utilizzo di EMRs: assicurati di tracciare solo i servizi che hai effettivamente eseguito. EMRs rendono molto facile documentare un fisico completo, revisione dei sistemi, e la famiglia e la storia sociale su ogni paziente ” se non una revisione completa in realtà è stata eseguita o giustificata dalla necessità medica. Non riuscendo a documentare con precisione il livello di servizio svolto potrebbe portare a tutti i record di essere interrogato.
REGOLA #5: Non lasciare nulla fuori
Dall’altra parte dello spettro è un’altra trappola che è altrettanto grave: non documentare tutti i servizi forniti. Se non è scritto nel grafico, non hai
alcuna prova che sia stato fatto!
È necessario documentare ogni prescrizione o servizio professionale, non importa quanto informale o insignificante “anche per un amico o un membro del personale collega.
REGOLA # 6: Fai attenzione quando apporti modifiche
Tieni presente che la cartella clinica è un documento legale e non dovrebbe mai essere modificata. Se è necessario modificare o aggiungere a un record del paziente, scrivere un addendum con la data della revisione.
Non scrivere mai su una voce originale o renderla illeggibile. Invece, se c’è un errore in un grafico, disegna una singola linea attraverso la porzione che stai correggendo, mantenendo leggibile la voce originale.
Firmare e datare la cancellazione e indicare il motivo della correzione sopra o nel margine. Documentare le informazioni corrette sulla riga o sullo spazio successivo con la data e l’ora correnti, facendo riferimento alla voce originale.
Quando si correggono i record elettronici, seguire gli stessi principi: tenere traccia sia della voce originale che della correzione con la data, l’ora e il motivo della modifica correnti. Qualsiasi record corretto inviato deve chiarire la modifica specifica apportata, la data della modifica e l’identità della persona che effettua l’iscrizione.
Le cartelle cliniche complete e accurate migliorano la qualità e l’efficienza delle cure mediche e riducono i costi. Prestando attenzione alle basi grafici non solo protegge gli interessi dei vostri pazienti, ma il proprio.
Kristy Welker è un consulente indipendente di codifica medica con sede a San Diego. E-mail la documentazione e la codifica domande a lei a [email protected]. Cercheremo di rispondere alle tue domande in un prossimo numero di Today’s Hospitalist.