Gráfico 101: asegurarse de que su documentación esté a tiempo y legible
Publicado en la edición de marzo de 2008 de Today’s Hospitalist
LOS hospitalistas HAN LLEGADO a ser bastante inteligentes al documentar diferentes niveles de visitas a pacientes hospitalizados y toma de decisiones médicas. Pero cuando se trata de los aspectos básicos de un buen trazado de gráficos, como la necesidad de una documentación oportuna y legible, a veces se quedan cortos.
Los médicos que no cumplan con esas reglas básicas se están preparando para ser defraudados en el reembolso. También pueden encontrarse en agua caliente debido a las regulaciones del hospital o a preocupaciones de responsabilidad médica.
Este es un vistazo a los conceptos básicos de gráficos que pueden ayudarlo a maximizar el reembolso y evitar los escollos comunes.
REGLA # 1: Hágalo a tiempo
Los médicos deben tratar de completar los gráficos inmediatamente después del tratamiento cuando los detalles aún estén frescos.
La mayoría de los hospitales establecen límites de tiempo para la presentación de la documentación: dentro de las 24 horas para notas de admisión, 48 horas para procedimientos quirúrgicos y 15 días después del alta para completar el registro. Los pagadores a menudo solicitan registros para justificar un pago, por lo que cualquier retraso en la documentación podría resultar en falta de pago.
REGLA # 2: Hágalo legible
La legibilidad de su documentación puede tener un gran impacto en la cantidad que se le paga. Esto se debe a que cualquier parte de un registro que no se puede leer podría ignorarse y resultar en codificación inicial, falta de pago o una solicitud de reembolso.
La legibilidad también es una preocupación clave cuando se trata de su propio riesgo de responsabilidad. Si los revisores, los investigadores de la junta estatal o un jurado de negligencia no pueden leer sus registros, pueden concluir que su tratamiento se desvió del estándar de atención.
Si el siguiente médico tratante no puede descifrar su escritura, eso podría afectar la atención del paciente. (No registrar los detalles completos del tratamiento puede producir el mismo resultado.) Y la falta de legibilidad podría afectar a qué diagnósticos se codifican: PUD o PVD? ¿Úlcera péptica o enfermedad vascular periférica?
REGLA # 3:
Las abreviaturas pueden representar otro tipo de trampa cuando se desvía del uso estándar. Imagine a un programador tratando de averiguar si «IRA» significa insuficiencia renal aguda o insuficiencia respiratoria aguda. O si » PE » significa derrame pleural, edema pulmonar o embolia pulmonar.
Para evitar tal confusión, asegúrese de que su grupo establezca una lista de abreviaturas que todos acepten usar. De esa manera, su documentación respaldará el código de diagnóstico.
REGLA # 4: Tenga cuidado con «trazar por excepción»
Un registro médico electrónico (EMR) puede resolver problemas de legibilidad y facilitar la documentación. Pero al usar una EMR, los médicos deben tener cuidado con una práctica común conocida como «trazar por excepción».»
Los EMR generalmente se configuran para registrar hallazgos normales, y los médicos indican hallazgos anormales. Un resultado es que los médicos a menudo se apresuran a través de sus gráficos EMR y no comprueban ningún hallazgo anormal que se aplique.
Al revisar la documentación, por ejemplo, podría encontrar una historia clínica para un paciente que ha sido ingresado con dolor en el pecho como la queja principal. Pero la revisión cardíaca de los síntomas de ese paciente dirá «normal» o «negativo» porque el médico no cambió el valor predeterminado «normal».
Otra advertencia de usar EMR: Asegúrese de trazar solo los servicios que realmente ha realizado. Los EMR hacen que sea muy fácil documentar un examen físico completo, una revisión de los sistemas y la historia familiar y social de cada paciente», ya sea que se haya realizado o no una revisión exhaustiva por necesidad médica. No documentar con precisión el nivel de servicio realizado podría llevar a que se cuestionen todos sus registros.
REGLA # 5: No omitas nada
En el otro extremo del espectro es otro escollo que es igual de grave: no documentar todos los servicios que proporcionas. Si no está escrito en la tabla, ¡no tiene
evidencia de que se hizo!
Necesita documentar cada receta o servicio profesional, sin importar cuán informal o insignificante sea «incluso para un amigo o compañero de personal».
REGLA # 6: Tenga cuidado al hacer cambios
Tenga en cuenta que el registro médico es un documento legal y nunca debe alterarse. Si necesita cambiar o agregar a un registro de paciente, escriba un anexo con la fecha de la revisión.
Nunca escriba sobre una entrada original ni la haga ilegible. En su lugar, si hay un error en un gráfico, dibuja una sola línea a través de la parte que estás corrigiendo, manteniendo la entrada original legible.
Firme y feche la eliminación, e indique el motivo de la corrección arriba o en el margen. Documente la información correcta en la siguiente línea o espacio con la fecha y hora actuales, haciendo referencia a la entrada original.
Al corregir registros electrónicos, siga los mismos principios: Rastree tanto la entrada original como la corrección con la fecha, hora y motivo actuales del cambio. Cualquier registro corregido que envíe debe dejar en claro el cambio específico realizado, la fecha del cambio y la identidad de la persona que realiza la entrada.
Los registros médicos completos y precisos mejoran la calidad y la eficiencia de la atención médica y reducen los costos. Prestar atención a los aspectos básicos de los gráficos no solo protege los intereses de sus pacientes, sino también los suyos propios.
Kristy Welker es una consultora independiente de codificación médica con sede en San Diego. Envíe por correo electrónico su documentación y preguntas de codificación a ella en [email protected]. Trataremos de responder a sus preguntas en un futuro número de Today’s Hospitalist.