Kartlegging 101: sørge for at dokumentasjonen er i tide og leselig
Publisert I mars 2008 utgaven Av Dagens Hospitalist
HOSPITALISTS HAR FÅTT til å være ganske kunnskapsrike når dokumentere ulike nivåer av innleggelse besøk og lege beslutninger. Men når det gjelder grunnleggende om god kartlegging, for eksempel behovet for rettidig og leselig dokumentasjon, blir de noen ganger korte.
Leger som ikke overholder de grunnleggende reglene, setter seg opp for å bli shortchanged på refusjon. De kan også finne seg i varmt vann på grunn av sykehus forskrifter eller medisinsk ansvar bekymringer.
her er en titt på kartlegging grunnleggende som kan hjelpe deg å maksimere refusjon og styre klar av vanlige fallgruver.
REGEL #1: Få det gjort i tide
Leger bør sikte på å fullføre diagrammer umiddelbart etter behandling når detaljene fortsatt er friske.
de fleste sykehus setter tidsfrister for når dokumentasjon forfaller: innen 24 timer for å innrømme notater, 48 timer for kirurgiske prosedyrer og 15 dager etter utslipp for å fullføre posten. Betalere ber ofte om poster for å underbygge en betaling, slik at eventuelle forsinkelser i dokumentasjonen kan føre til manglende betaling.
REGEL #2: Gjør det leselig
lesbarheten av dokumentasjonen din kan ha stor innvirkning på hvor mye du får betalt. Det er fordi en del av en post som ikke kan leses, kan ignoreres og resultere i nedkoding, manglende betaling eller refusjonsforespørsel.
Lesbarhet er også en viktig bekymring når det gjelder din egen risiko for ansvar. Hvis anmeldere, statlige styrets etterforskere eller en malpractice jury ikke kan lese postene, kan de konkludere med at behandlingen avvek fra standarden på omsorg.
hvis neste behandlende lege ikke kan dechiffrere skrivingen din, kan det påvirke pasientomsorgen. (Unnlatelse av å registrere komplette behandlingsdetaljer kan gi samme resultat .) Og mangel på lesbarhet kan påvirke hvilke diagnoser som er kodet: PUD eller PVD? Magesårssykdom eller perifer vaskulær sykdom?
REGEL # 3: Få forkortelsene dine rett
Forkortelser kan utgjøre en annen type fallgruve når du avviker fra standardbruk. Tenk deg en koder som prøver å finne ut om » ARF » betyr akutt nyresvikt eller akutt respiratorisk svikt. Eller hvis» PE » står for pleural effusjon, lungeødem eller lungeemboli.
for å unngå slik forvirring, vær sikker på at gruppen din oppretter en liste over forkortelser som alle er enige om å bruke. På den måten vil dokumentasjonen din støtte diagnosekoden.
REGEL # 4: Vokt dere for «kartlegging ved unntak»
en elektronisk pasientjournal (EPJ) kan løse lesbarhet problemer og legge til rette for dokumentasjon. Men når du bruker EN EPJ, leger må vokte seg for en vanlig praksis kjent som » kartlegging ved unntak.»
Emr er vanligvis satt opp for å registrere normale funn, med leger som indikerer funn som er unormale. Et resultat er at leger ofte rush gjennom DERES EPJ kartlegging og ikke sjekke noen unormale funn som gjelder.
når jeg vurderer dokumentasjon, kan jeg for eksempel finne et diagram for en pasient som har blitt innlagt med brystsmerter som hovedklagen. Men at pasientens hjerte gjennomgang av symptomer vil lese «normal » eller» negativ «fordi legen ikke endre «normal» standard.
En annen advarsel om Å bruke EMRs: Pass på å kartlegge bare de tjenestene du faktisk har utført. EMRs gjør det veldig enkelt å dokumentere en fullstendig fysisk, gjennomgang av systemer, og familie og sosial historie på hver pasient » hvorvidt en omfattende gjennomgang faktisk ble utført eller berettiget av medisinsk nødvendighet. Unnlatelse av å nøyaktig dokumentere nivået på tjenesten som utføres kan føre til alle postene blir avhørt.
REGEL #5: ikke la noe ut
På den andre enden av spekteret er en annen fallgruve som er like alvorlig: ikke dokumentere alle tjenestene du tilbyr. Hvis det ikke er skrevet i diagrammet, har du
ingen bevis på at det ble gjort!
du må dokumentere hver resept eller profesjonell tjeneste, uansett hvor uformell eller ubetydelig «selv for en venn eller en medarbeider.
REGEL #6: Vær forsiktig når du gjør endringer
Husk at journalen er et juridisk dokument og bør aldri endres. Hvis du trenger å endre eller legge til i en pasientjournal, skriv et tillegg med datoen for revisjonen.
skriv Aldri over en originaloppføring eller gjør den uleselig. I stedet, hvis det er en feil i et diagram, tegner du en enkelt linje gjennom delen du korrigerer, og holder den opprinnelige oppføringen leselig.
Signer og dater slettingen, og oppgi årsaken til korrigeringen over eller i margen. Dokumentere riktig informasjon på neste linje eller mellomrom med gjeldende dato og klokkeslett, henviser tilbake til den opprinnelige oppføringen.
når du retter elektroniske poster, følger du de samme prinsippene: Spor både den opprinnelige oppføringen og korreksjonen med gjeldende dato, klokkeslett og årsak til endringen. Enhver korrigert post du sender inn må tydeliggjøre den spesifikke endringen som er gjort, datoen for endringen og identiteten til personen som gjør oppføringen.
Komplette og nøyaktige medisinske journaler forbedrer kvaliteten og effektiviteten til medisinsk behandling, og reduserer kostnadene. Å være oppmerksom på å kartlegge grunnleggende beskytter ikke bare pasientens interesser, men dine egne.
Kristy Welker er en uavhengig medisinsk koding konsulent basert I San Diego. E-post dokumentasjon og koding spørsmål til henne på [email protected]. Vi vil prøve å svare på dine spørsmål i en fremtidig utgave Av Dagens Hospitalist.