チャート101:ドキュメントが時間通りに読みやすいことを確認する
Today’s Hospitalist
HOSPITALISTSは、入院患者の訪問や医師の意思決定の異なるレベルを文書化するときにかなり精通しているようになっています。 しかし、タイムリーで読みやすいドキュメントの必要性など、優れたチャート作成の基本に関しては、時には不足することがあります。
これらの基本的なルールに従わない医師は、償還に交換されるように自分自身を設定しています。 彼らはまた、病院の規制や医療責任の懸念のためにお湯に自分自身を見つけることができます。
ここでは、払い戻しを最大化し、一般的な落とし穴を避けるのに役立つチャートの基本を見ています。
ルール#1:それを時間通りに成し遂げる
医師は、詳細がまだ新鮮なときに治療直後にチャートを完了することを目指すべきです。
ほとんどの病院は、文書が期日に時間制限を設定しています: ノートを認めるための24時間以内に、外科的処置のための48時間および記録を完了するための排出の後の15日。 支払人はしばしば支払いを立証するために記録を要求するので、文書の遅れは不払いにつながる可能性があります。
ルール#2:読みやすくする
ドキュメントの読みやすさは、あなたが支払われているどのくらいに大きな影響を与えることができます。 これは、読み取ることができないレコードの任意の部分が無視され、ダウンコーディング、不払い、または払い戻し要求が発生する可能性があるためです。
読みやすさは、責任のあなた自身のリスクに来るときも重要な懸念事項です。 査読者、州委員会の研究者または医療過誤陪審員があなたの記録を読むことができない場合、彼らはあなたの治療がケアの標準から逸脱したと結
次の治療医があなたの文章を解読できない場合、それは患者のケアに影響を与える可能性があります。 （完全な処置の細部を記録しないことは同じ結果を作り出すことができます。）そして、読みやすさの欠如は、どの診断がコード化されているかに影響を与える可能性があります：PUDまたはPVD？ 消化性潰瘍疾患または末梢血管疾患？
ルール#3: あなたの略語をまっすぐに取得
略語は、標準的な使用法から逸脱したときに別のタイプの落とし穴をもたらすことができます。 “ARF”が急性腎不全または急性呼吸不全を意味するかどうかを把握しようとしているコーダーを想像してみてください。 または、「PE」が胸水、肺水腫または肺塞栓の略である場合。
このような混乱を避けるために、あなたのグループは誰もが使用することに同意する略語のリストを確立していることを確認してくださ そうすれば、あなたの文書は診断コードをサポートします。
ルール#4: “例外によるグラフ化”に注意してください
電子医療記録（EMR）は、読みやすさの問題を解決し、文書化を容易にすることができます。 しかし、EMRを使用する場合、医師は”例外によるグラフ化”として知られている一般的な方法に注意する必要があります。”
Emrは通常、正常な所見を記録するように設定されており、医師は異常な所見を示しています。 一つの結果は、医師は、多くの場合、彼らのEMRチャートを介して急いで、適用される任意の異常な所見をチェックしないことです。
ドキュメントを確認すると、例えば、胸痛を主訴として入院した患者のチャートが見つかるかもしれません。 しかし、その患者の心臓の症状のレビューは、医師が「正常」のデフォルトを変更しなかったため、「正常」または「陰性」と読みます。
EMRsを使用するもう一つの注意点：実際に実行したサービスのみをグラフ化してください。 EMRsは、包括的なレビューが実際に行われたか、医療上の必要性によって保証されたかどうかにかかわらず、すべての患者の完全な身体、システムのレビュー、 実行されたサービスのレベルを正確に文書化しないと、すべての記録が疑問視される可能性があります。
ルール#5:
を何も残さないスペクトルのもう一方の端には、あなたが提供するすべてのサービスを文書化しないという深刻な落とし穴があります。 もしそれがチャートに書かれていなければ、あなたは
それが行われたという証拠を持っていません！
あなたは、友人や仲間のスタッフのためであっても、どんなに非公式でも些細でも、すべての処方箋や専門的なサービスを文書化する必要があります。
ルール#6:変更するときは注意してください
医療記録は法的文書であり、決して変更すべきではないことに注意してください。 患者記録を変更または追加する必要がある場合は、改訂日を記載した補遺を作成してください。
元のエントリを上書きしたり、読めないようにしたりしないでください。 代わりに、グラフにエラーがある場合は、修正している部分に単一の線を描き、元のエントリを読みやすく保ちます。
削除に署名し、日付を記入し、修正を行った理由を余白の上または余白に記載します。 元のエントリを参照して、現在の日付と時刻で次の行またはスペースの正しい情報を文書化します。
電子記録を修正するときは、同じ原則に従ってください：元のエントリと修正の両方を、現在の日付、時刻、および変更の理由で追跡します。 あなたが提出する修正された記録は、具体的な変更、変更の日付、およびエントリを作成した人の身元を明確にする必要があります。
完全かつ正確な医療記録は、医療の質と効率を向上させ、コストを削減します。 チャートの基本に注意を払うことは、患者の利益を保護するだけでなく、あなた自身の利益を保護します。
Kristy Welkerはサンディエゴに拠点を置く独立した医療コーディングコンサルタントです。 あなたの文書とコーディングの質問を彼女に電子メールで送信してくださ[email protected]….. 私たちは、今日のHospitalistの将来の問題であなたの質問に答えようとします。