Graphique 101: s’assurer que votre documentation est à l’heure et lisible
Publié dans le numéro de mars 2008 de L’Hospitalist d’aujourd’hui
Les HOSPITALIERS ONT appris à être assez avertis lorsqu’ils documentent différents niveaux de visites hospitalières et de prise de décision médicale. Mais lorsqu’il s’agit des bases d’une bonne cartographie, telles que la nécessité d’une documentation rapide et lisible, elles sont parfois insuffisantes.
Les médecins qui ne respectent pas ces règles de base se mettent en place pour être remboursés à court terme. Ils peuvent également se retrouver dans l’eau chaude en raison de la réglementation hospitalière ou de problèmes de responsabilité médicale.
Voici un aperçu des bases de la cartographie qui peuvent vous aider à maximiser le remboursement et à éviter les pièges courants.
RÈGLE #1: Faites-le à temps
Les médecins doivent s’efforcer de compléter les tableaux immédiatement après le traitement lorsque les détails sont encore frais.
La plupart des hôpitaux fixent des délais pour l’échéance des documents: dans les 24 heures pour les notes d’admission, 48 heures pour les interventions chirurgicales et 15 jours après la sortie pour compléter le dossier. Les payeurs demandent souvent des documents pour justifier un paiement, de sorte que tout retard dans la documentation pourrait entraîner un non-paiement.
RÈGLE #2: Rendre lisible
La lisibilité de votre documentation peut avoir un impact énorme sur le montant que vous êtes payé. En effet, toute partie d’un enregistrement qui ne peut pas être lue pourrait être ignorée et entraîner une réduction du codage, un non-paiement ou une demande de remboursement.
La lisibilité est également une préoccupation majeure en ce qui concerne vos propres risques de responsabilité. Si les examinateurs, les enquêteurs du conseil d’État ou un jury de faute professionnelle ne peuvent pas lire vos dossiers, ils peuvent conclure que votre traitement s’est écarté de la norme de soins.
Si le médecin traitant suivant ne peut pas déchiffrer votre écriture, cela pourrait affecter les soins aux patients. (Ne pas enregistrer les détails complets du traitement peut produire le même résultat.) Et un manque de lisibilité pourrait affecter les diagnostics codés : PUD ou PVD? Ulcère gastro-duodénal ou maladie vasculaire périphérique?
RÈGLE #3: Obtenez vos abréviations directement
Les abréviations peuvent poser un autre type d’écueil lorsque vous vous écartez de l’utilisation standard. Imaginez un codeur essayant de déterminer si « ARF » signifie insuffisance rénale aiguë ou insuffisance respiratoire aiguë. Ou si « PE » signifie épanchement pleural, œdème pulmonaire ou embolie pulmonaire.
Pour éviter une telle confusion, assurez-vous que votre groupe établit une liste d’abréviations que tout le monde accepte d’utiliser. De cette façon, votre documentation prendra en charge le code de diagnostic.
RÈGLE #4: Attention à la » cartographie par exception »
Un dossier médical électronique (DME) peut résoudre des problèmes de lisibilité et faciliter la documentation. Mais lorsqu’ils utilisent un DME, les médecins doivent se méfier d’une pratique courante connue sous le nom de « cartographie par exception ». »
Les DME sont généralement configurés pour enregistrer les résultats normaux, les médecins indiquant les résultats anormaux. L’un des résultats est que les médecins se précipitent souvent dans leur cartographie du DME et ne vérifient aucun résultat anormal qui s’applique.
Lors de l’examen de la documentation, par exemple, je pourrais trouver un tableau pour un patient qui a été admis avec une douleur thoracique comme principale plainte. Mais l’examen cardiaque des symptômes de ce patient se lira « normal » ou « négatif » parce que le médecin n’a pas modifié le défaut « normal ».
Une autre mise en garde de l’utilisation des DME: Assurez-vous de ne tracer que les services que vous avez réellement effectués. Les DME permettent de documenter très facilement un examen physique complet, un examen des systèmes et des antécédents familiaux et sociaux de chaque patient « , qu’un examen complet ait été effectué ou non par nécessité médicale. Ne pas documenter avec précision le niveau de service rendu pourrait entraîner la remise en question de tous vos dossiers.
RÈGLE #5: Ne rien laisser de côté
À l’autre bout du spectre, un autre écueil est tout aussi grave: ne pas documenter tous les services que vous fournissez. Si ce n’est pas écrit dans le tableau, vous n’avez
aucune preuve que cela a été fait!
Vous devez documenter chaque ordonnance ou service professionnel, aussi informel ou insignifiant « , même pour un ami ou un collègue.
RÈGLE #6: Soyez prudent lors des modifications
Gardez à l’esprit que le dossier médical est un document légal et ne doit jamais être modifié. Si vous devez modifier ou ajouter à un dossier patient, rédigez un addendum avec la date de la révision.
Ne jamais écrire sur une entrée originale ou la rendre illisible. Au lieu de cela, s’il y a une erreur dans un graphique, tracez une seule ligne dans la partie que vous corrigez, en gardant l’entrée d’origine lisible.
Signez et datez la suppression et indiquez la raison de la correction ci-dessus ou dans la marge. Documentez les informations correctes sur la ligne ou l’espace suivant avec la date et l’heure actuelles, en vous référant à l’entrée d’origine.
Lors de la correction des enregistrements électroniques, suivez les mêmes principes: suivez à la fois l’entrée originale et la correction avec la date, l’heure et la raison actuelles du changement. Tout enregistrement corrigé que vous soumettez doit indiquer clairement la modification spécifique apportée, la date de la modification et l’identité de la personne qui effectue la saisie.
Des dossiers médicaux complets et précis améliorent la qualité et l’efficacité des soins médicaux et réduisent les coûts. Prêter attention aux bases de la cartographie protège non seulement les intérêts de vos patients, mais les vôtres.
Kristy Welker est une consultante indépendante en codage médical basée à San Diego. Envoyez-lui vos questions de documentation et de codage par e-mail à l’adresse suivante : [email protected] . Nous essaierons de répondre à vos questions dans un prochain numéro de L’Hospitaliste d’aujourd’hui.