Gráfico 101: certificando-se a sua documentação está no tempo e legível
Publicado em Março de 2008, na edição de Hoje do Hospitalist
HOSPITALISTS TER CHEGADO a ser muito astuta ao documentar os diferentes níveis de internamento visitas de médico e de tomada de decisão. Mas quando se trata dos fundamentos do bom mapeamento, como a necessidade de documentação oportuna e legível, eles às vezes ficam aquém.
os médicos que não respeitam essas regras básicas estão se preparando para serem reembolsados. Eles também podem se encontrar em água quente por causa de regulamentos hospitalares ou preocupações de responsabilidade médica.
aqui está uma olhada em gráficos básicos que podem ajudá-lo a maximizar o reembolso e evitar armadilhas comuns.
regra #1: Faça isso a tempo
os médicos devem ter como objetivo completar os gráficos imediatamente após o tratamento, quando os detalhes ainda estiverem frescos.
a maioria dos hospitais estabelece limites de tempo para quando a documentação é devida: dentro de 24 horas para admissão de notas, 48 horas para procedimentos cirúrgicos e 15 dias após a alta para completar o registro. Os pagadores geralmente solicitam registros para fundamentar um pagamento, portanto, qualquer atraso na documentação pode resultar em não pagamento.
regra #2: torná-lo legível
a legibilidade da sua documentação pode ter um enorme impacto sobre o quanto você é pago. Isso ocorre porque qualquer parte de um registro que não pode ser lida pode ser desconsiderada e resultar em codificação incorreta, não pagamento ou solicitação de reembolso.A legibilidade também é uma preocupação fundamental quando se trata de seu próprio risco de responsabilidade. Se os revisores, os investigadores do conselho estadual ou um júri de negligência não puderem ler seus registros, eles podem concluir que seu tratamento se desviou do padrão de atendimento.
se o próximo médico assistente não puder decifrar sua escrita, isso pode afetar o atendimento ao paciente. (Não registrar detalhes completos do tratamento pode produzir o mesmo resultado.) E a falta de legibilidade pode afetar quais diagnósticos são codificados: PUD ou PVD? Úlcera péptica ou doença vascular periférica?
regra # 3: Obter suas abreviações retas
abreviações podem representar outro tipo de armadilha quando você se desvia do uso padrão. Imagine um codificador tentando descobrir se” ARF ” significa insuficiência renal aguda ou insuficiência respiratória aguda. Ou se ” PE ” significa derrame pleural, edema pulmonar ou êmbolos pulmonares.
para evitar essa confusão, certifique-se de que seu grupo estabeleça uma lista de abreviações que todos concordem em usar. Dessa forma, sua documentação suportará o código de diagnóstico.
regra # 4: Cuidado com “gráficos por exceção”
um prontuário eletrônico (EMR) pode resolver problemas de legibilidade e facilitar a documentação. Mas ao usar um EMR, os médicos precisam tomar cuidado com uma prática comum conhecida como ” gráficos por exceção.”
EMRs são geralmente configurados para registrar achados normais, com médicos indicando achados anormais. Um resultado é que os médicos muitas vezes correm através de seus gráficos EMR e não verificam quaisquer achados anormais que se aplicam.
ao revisar a documentação, por exemplo, posso encontrar um gráfico para um paciente que foi internado com dor no peito como queixa principal. Mas a revisão cardíaca dos sintomas do paciente irá ler “normal” ou “negativo” porque o médico não alterou o padrão “normal”.
outra ressalva de usar EMRs: certifique-se de traçar apenas os serviços que você realmente realizou. Os EMRs tornam muito fácil documentar um físico completo, revisão de sistemas e histórico familiar e social em todos os pacientes”, independentemente de uma revisão abrangente realmente ter sido realizada ou garantida por necessidade médica. Não documentar com precisão o nível de serviço executado pode levar a todos os seus registros serem questionados.
regra # 5: não deixe nada de fora
do outro lado do espectro é outra armadilha que é tão séria: não documentar todos os serviços que você fornece. Se não estiver escrito no gráfico, você tem
nenhuma evidência de que foi feito!
você precisa documentar cada prescrição ou serviço profissional, não importa o quão informal ou insignificante”, mesmo para um amigo ou um colega de equipe.
regra # 6: tenha cuidado ao fazer alterações
tenha em mente que o prontuário é um documento legal e nunca deve ser alterado. Se você precisar alterar ou adicionar a um registro do paciente, Escreva um adendo com a data da revisão.
nunca escreva sobre uma entrada original ou torne-a ilegível. Em vez disso, se houver um erro em um gráfico, desenhe uma única linha através da parte que você está corrigindo, mantendo a entrada original legível.
assine e date a exclusão e indique o motivo para fazer a correção acima ou na margem. Documente as informações corretas na próxima linha ou espaço com a data e hora atuais, referindo-se à entrada original.
ao corrigir registros eletrônicos, siga os mesmos princípios: Acompanhe a entrada original e a correção com a data, hora e motivo atuais da alteração. Qualquer registro corrigido que você enviar Deve esclarecer a alteração específica feita, a data da alteração e a identidade da pessoa que faz a inscrição.
registros médicos completos e precisos melhoram a qualidade e a eficiência dos cuidados médicos e reduzem os custos. Prestar atenção aos gráficos básicos não apenas protege os interesses de seus pacientes, mas também os seus.Kristy Welker é uma consultora independente de codificação médica com sede em San Diego. Envie sua documentação e perguntas de codificação para ela em [email protected]. Tentaremos responder às suas perguntas em uma futura edição do hospitalista de hoje.