wykresy 101: upewnienie się, że Twoja dokumentacja jest na czas i czytelna
opublikowane w numerze z marca 2008 Today’ s Hospitalist
HOSPITALIŚCI zyskali być dość doświadczony podczas dokumentowania różnych poziomów wizyt szpitalnych i podejmowania decyzji przez lekarza. Ale jeśli chodzi o podstawy dobrego tworzenia wykresów, takie jak potrzeba terminowej i czytelnej dokumentacji, czasami są one niewystarczające.
lekarze, którzy nie przestrzegają tych podstawowych zasad, szykują się do zwrotu kosztów. Mogą również znaleźć się w gorącej wodzie z powodu przepisów szpitalnych lub obaw o odpowiedzialność medyczną.
oto spojrzenie na podstawy wykresów, które mogą pomóc Ci zmaksymalizować zwrot kosztów i uniknąć typowych pułapek.
zasada # 1: Zrób to na czas
lekarze powinni dążyć do uzupełnienia Wykresów natychmiast po zabiegu, gdy szczegóły są jeszcze świeże.
Wiekszosc szpitali ustala terminy, kiedy trzeba dokumentowac: w ciągu 24 godzin na przyjmowanie notatek, 48 godzin na zabiegi chirurgiczne i 15 dni po wypisie na ukończenie zapisu. Płatnicy często żądają dokumentacji potwierdzającej płatność, więc wszelkie opóźnienia w dokumentacji mogą skutkować niepłaceniem.
reguła # 2: Uczyń ją czytelną
czytelność Twojej dokumentacji może mieć ogromny wpływ na to, ile otrzymasz. Dzieje się tak dlatego, że każda część rekordu, której nie można odczytać, może zostać zignorowana i spowodować kodowanie w dół, brak płatności lub żądanie zwrotu pieniędzy.
czytelność jest również kluczowym problemem, jeśli chodzi o własne ryzyko odpowiedzialności. Jeśli recenzenci, śledczy Rady Stanu lub ława przysięgłych nie mogą odczytać Twoich danych, mogą stwierdzić, że Twoje leczenie odbiegało od standardu opieki.
jeśli następny lekarz nie może rozszyfrować twojego pisma, może to wpłynąć na opiekę nad pacjentem. (Brak zapisania pełnych szczegółów leczenia może przynieść ten sam wynik.) A brak czytelności może wpłynąć na to, które diagnozy są kodowane: PUD czy PVD? Choroba wrzodowa czy choroba naczyń obwodowych?
reguła # 3: Proste skróty
skróty mogą stanowić inny rodzaj pułapki, gdy odbiegasz od standardowego użycia. Wyobraź sobie kodera próbującego dowiedzieć się, czy „ARF” oznacza ostrą niewydolność nerek lub ostrą niewydolność oddechową. Lub jeśli ” PE ” oznacza wysięk opłucnowy, obrzęk płuc lub zator płucny.
aby uniknąć takiego zamieszania, upewnij się, że twoja grupa ustanawia listę skrótów, których wszyscy zgadzają się używać. W ten sposób Twoja dokumentacja będzie wspierać kod diagnostyczny.
reguła # 4: Uważaj na „wykresy według WYJĄTKÓW”
elektroniczna dokumentacja medyczna (EMR) może rozwiązać problemy z czytelnością i ułatwić dokumentację. Ale podczas korzystania z EMR, lekarze muszą uważać na powszechną praktykę znaną jako ” wykresy przez wyjątek.”
EMR są zwykle ustawiane w celu rejestrowania normalnych wyników, a lekarze wskazują, że wyniki są nieprawidłowe. Jednym z rezultatów jest to, że lekarze często spieszą się z wykresami EMR i nie sprawdzają żadnych nieprawidłowych wyników, które mają zastosowanie.
przeglądając dokumentację, na przykład, mogę znaleźć kartę pacjenta, który został przyjęty z bólem w klatce piersiowej jako główny zarzut. Ale ten Kardiologiczny przegląd objawów będzie brzmiał „normalnie” lub „negatywnie”, ponieważ lekarz nie zmienił” normalnego ” domyślnego.
kolejne zastrzeżenie korzystania z EMRs: pamiętaj, aby wykresować tylko te usługi, które faktycznie wykonałeś. EMRs bardzo ułatwia dokumentowanie pełnego przeglądu fizycznego, systemów oraz historii rodzinnej i społecznej każdego pacjenta „niezależnie od tego, czy kompleksowy przegląd został rzeczywiście wykonany lub uzasadniony medyczną koniecznością. Brak DOKŁADNEGO udokumentowania poziomu świadczonych usług może doprowadzić do zakwestionowania wszystkich Twoich akt.
Zasada # 5: nie zostawiaj niczego
po drugiej stronie spektrum jest kolejna pułapka, która jest równie poważna: nie dokumentowanie wszystkich usług, które świadczysz. Jeśli nie jest napisane w wykresie, masz
żadnych dowodów na to, że zostało zrobione!
musisz udokumentować każdą receptę lub profesjonalną usługę, bez względu na to, jak nieformalna lub nieistotna „nawet dla przyjaciela lub kolegi z personelu.
zasada # 6: zachowaj ostrożność podczas wprowadzania zmian
pamiętaj, że dokumentacja medyczna jest dokumentem prawnym i nigdy nie powinna być zmieniana. Jeśli chcesz zmienić lub dodać do kartoteki pacjenta, napisz aneks z datą rewizji.
nigdy nie pisz nad oryginalnym wpisem ani nie czyń go nieczytelnym. Zamiast tego, jeśli na wykresie występuje błąd, narysuj pojedynczą linię przez poprawianą część, zachowując czytelność oryginalnego wpisu.
Podpisz i datę usunięcia oraz podaj powód dokonania korekty powyżej lub na marginesie. Udokumentuj poprawne informacje w następnym wierszu lub spacji z bieżącą datą i godziną, odwołując się do oryginalnego wpisu.
poprawiając zapisy elektroniczne, postępuj zgodnie z tymi samymi zasadami: śledź zarówno oryginalny wpis, jak i korektę z bieżącą datą, godziną i powodem zmiany. Każdy poprawiony zapis, który przesyłasz, musi jasno określać konkretną wprowadzoną zmianę, datę zmiany i tożsamość osoby dokonującej wpisu.
kompletna i dokładna dokumentacja medyczna poprawia jakość i wydajność opieki medycznej oraz obniża koszty. Zwracanie uwagi na podstawy tworzenia wykresów nie tylko chroni interesy pacjentów, ale także własne.
Kristy Welker jest niezależnym konsultantem ds. kodowania medycznego z siedzibą w San Diego. Wyślij e-mail z dokumentacją i pytaniami dotyczącymi kodowania na adres [email protected]. Postaramy się odpowiedzieć na twoje pytania w przyszłym numerze „today’ s Hospitalist”.