kaart 101: ervoor zorgen dat uw documentatie op tijd en leesbaar is
gepubliceerd in het maart 2008 nummer van Hospitalist van vandaag
HOSPITALISTEN zijn behoorlijk slim geworden bij het documenteren van verschillende niveaus van intramurale bezoeken en besluitvorming door artsen. Maar als het gaat om de basisprincipes van goede grafieken, zoals de behoefte aan tijdige en leesbare documentatie, schieten ze soms tekort.
artsen die zich niet aan deze basisregels houden, maken zich zorgen over een tekort aan vergoeding. Zij kunnen zich ook in warm water bevinden als gevolg van ziekenhuisvoorschriften of medische aansprakelijkheidsproblemen.
hier is een blik op het in kaart brengen van basisprincipes die u kunnen helpen de terugbetaling te maximaliseren en uit de buurt van veelvoorkomende valkuilen te blijven.
regel 1: Zorg dat het op tijd gebeurt
artsen dienen ernaar te streven de kaarten onmiddellijk na de behandeling in te vullen wanneer de details nog vers zijn.
de meeste ziekenhuizen stellen termijnen vast voor het tijdstip waarop documentatie moet worden verstrekt: binnen 24 uur voor het opnemen van notities, 48 uur voor chirurgische ingrepen en 15 dagen na ontslag voor het invullen van het dossier. Betalers vragen vaak records om een betaling te staven, zodat elke vertraging in de documentatie kan leiden tot niet-betaling.
regel # 2: Maak het leesbaar
de leesbaarheid van uw documentatie kan een enorme impact hebben op hoeveel u betaalt. Dat komt omdat elk deel van een record dat niet kan worden gelezen kan worden genegeerd en resulteren in down-codering, niet-betaling of een restitutieverzoek.
leesbaarheid is ook een belangrijke zorg als het gaat om uw eigen risico van aansprakelijkheid. Als recensenten, onderzoekers van de Staatsraad of een jury voor wanpraktijken uw gegevens niet kunnen lezen, kunnen ze concluderen dat uw behandeling afwijkt van de standaardzorg.
als de volgende behandelend arts uw handschrift niet kan ontcijferen, kan dat invloed hebben op de patiëntenzorg. (Het niet opnemen van volledige behandelingsdetails kan hetzelfde resultaat opleveren.) En een gebrek aan leesbaarheid kan van invloed zijn op welke diagnoses worden gecodeerd: PUD of PVD? Maagzweer of perifere vaatziekte?
regel # 3:
afkortingen kunnen een ander soort valkuil vormen wanneer u afwijkt van het standaardgebruik. Stel je een coder voor die probeert uit te zoeken of “ARF” acuut nierfalen of acuut respiratoir falen betekent. Of als ” PE ” staat voor pleurale effusie, longoedeem of longembolie.
om dergelijke verwarring te voorkomen, moet uw groep een lijst opstellen met afkortingen die iedereen wil gebruiken. Op die manier ondersteunt uw documentatie de diagnosecode.
regel # 4: Pas op voor”in kaart brengen bij uitzondering”
een elektronisch medisch dossier (EMR) kan leesbaarheidsproblemen oplossen en documentatie vergemakkelijken. Maar bij het gebruik van een EMR, artsen moeten oppassen voor een gemeenschappelijke praktijk bekend als “in kaart brengen bij uitzondering.”
EMR ‘ s zijn gewoonlijk opgezet om normale bevindingen vast te leggen, waarbij artsen aangeven dat bevindingen abnormaal zijn. Een resultaat is dat artsen vaak haasten door hun EMR in kaart brengen en geen abnormale bevindingen die van toepassing zijn controleren.
bij het bekijken van documentatie, bijvoorbeeld, zou ik een grafiek kunnen vinden voor een patiënt die is opgenomen met pijn op de borst als de belangrijkste klacht. Maar de cardiale beoordeling van de symptomen van die patiënt zal “normaal” of “negatief” lezen omdat de arts de “normale” standaard niet heeft veranderd.
een ander voorbehoud bij het gebruik van EMRs: zorg ervoor dat u alleen de services in kaart brengt die u daadwerkelijk hebt uitgevoerd. EMR ‘ s maken het heel gemakkelijk om een volledige fysieke, herziening van systemen, en familie en sociale geschiedenis van elke patiënt te documenteren “of een uitgebreide beoordeling daadwerkelijk werd uitgevoerd of gerechtvaardigd door medische noodzaak. Het niet nauwkeurig documenteren van het niveau van de dienstverlening kan leiden tot al uw records worden ondervraagd.
regel #5: niets weglaten
aan de andere kant van het spectrum is een andere valkuil die net zo ernstig is: het niet documenteren van alle diensten die u levert. Als het niet in de grafiek is geschreven, hebt u
geen bewijs dat het is gedaan!
u moet elk recept of elke professionele dienst documenteren, ongeacht hoe informeel of onbeduidend ook voor een vriend of collega.
regel # 6: wees voorzichtig bij het aanbrengen van wijzigingen
Houd er rekening mee dat het medisch dossier een wettelijk document is en nooit mag worden gewijzigd. Als u een patiëntendossier moet wijzigen of toevoegen, schrijf dan een addendum met de datum van de herziening.
schrijf nooit een origineel item over of maak het onleesbaar. In plaats daarvan, als er een fout in een grafiek, teken een enkele lijn door het gedeelte dat u corrigeert, het houden van de oorspronkelijke ingang leesbaar.
onderteken en dateer de schrapping en vermeld de reden voor de correctie hierboven of in de marge. Documenteer de juiste informatie over de volgende regel of spatie met de huidige datum en tijd, verwijzend naar het oorspronkelijke item.
volg bij het corrigeren van elektronische records dezelfde beginselen: volg zowel de oorspronkelijke vermelding als de correctie met de huidige datum, tijd en reden voor de wijziging. Elke gecorrigeerde record die u indient moet duidelijk maken de specifieke wijziging aangebracht, de datum van de wijziging en de identiteit van de persoon die de vermelding.
volledige en nauwkeurige medische dossiers verbeteren de kwaliteit en efficiëntie van de medische zorg en verlagen de kosten. Aandacht besteden aan het in kaart brengen basics beschermt niet alleen de belangen van uw patiënten, maar uw eigen.Kristy Welker is een onafhankelijk medisch codeerconsultant gevestigd in San Diego. E-mail uw documentatie en codering vragen aan haar op [email protected]. We zullen proberen uw vragen te beantwoorden in een toekomstig nummer van de Hospitalist van vandaag.