101.ábra: győződjön meg arról, hogy a dokumentáció időben és olvasható
megjelent a 2008. márciusi számában a mai kórházi orvos
a kórházi orvosok eléggé hozzáértőek voltak a fekvőbeteg-látogatások és az orvos döntéshozatalának különböző szintjeinek dokumentálásakor. De amikor a jó ábrázolás alapjairól van szó, például az időszerű és olvasható dokumentáció szükségességéről, néha elmaradnak.
azok az orvosok, akik nem tartják be ezeket az alapvető szabályokat, úgy állítják be magukat, hogy rövidre váltják a visszatérítést. A kórházi előírások vagy az orvosi felelősség miatt forró vízben is találhatják magukat.
itt egy pillantást ábrázolási alapjait, amely segít maximalizálni a visszatérítést, és elkerül a közös buktatókat.
1.szabály: időben végezze el
az orvosoknak arra kell törekedniük, hogy a kezelés után azonnal kitöltsék a diagramokat, amikor a részletek még frissek.
a legtöbb kórház határidőt szab a dokumentáció esedékességére: 24 órán belül a jegyzetek felvételére, 48 órán belül a műtéti eljárásokra és 15 nappal a mentesítés után a nyilvántartás kitöltésére. A fizetők gyakran kérnek nyilvántartásokat a fizetés alátámasztására, így a dokumentáció bármilyen késése fizetés elmaradását eredményezheti.
2.szabály: olvashatóvá tétele
a dokumentáció olvashatósága hatalmas hatással lehet arra, hogy mennyit fizetnek. Ez azért van, mert a rekord bármely olyan része, amelyet nem lehet olvasni, figyelmen kívül hagyható, és lefelé kódolást, nem fizetést vagy visszatérítési kérelmet eredményezhet.
az olvashatóság szintén fontos szempont, amikor a saját felelősségvállalási kockázatáról van szó. Ha a bírálók, az állami testület nyomozói vagy a műhiba zsűri nem tudja elolvasni az Ön nyilvántartását, arra a következtetésre juthatnak, hogy kezelése eltér az ellátás színvonalától.
ha a következő kezelőorvos nem tudja megfejteni az írását, ez befolyásolhatja a betegellátást. (A teljes kezelési részletek rögzítésének elmulasztása ugyanazt az eredményt hozhatja.) És az olvashatóság hiánya befolyásolhatja, hogy mely diagnózisok vannak kódolva: PUD vagy PVD? Peptikus fekélybetegség vagy perifériás érrendszeri betegség?
3. szabály: Kap a rövidítések egyenes
rövidítések jelenthet egy másik típusú buktató, ha eltér a szokásos használat. Képzeljen el egy kódolót, aki megpróbálja kitalálni, hogy az “ARF” akut veseelégtelenséget vagy akut légzési elégtelenséget jelent-e. Vagy ha a” PE ” pleurális effúziót, tüdőödémát vagy tüdőembóliát jelent.
az ilyen félreértések elkerülése érdekében győződjön meg róla, hogy csoportja létrehozza a rövidítések listáját, amelyeket mindenki beleegyezik. Így a dokumentáció támogatja a diagnosztikai kódot.
4. szabály: Óvakodj a”charting by exception”
az elektronikus egészségügyi nyilvántartás (EMR) megoldhatja az olvashatósági problémákat és megkönnyítheti a dokumentációt. De amikor EMR-t használ, az orvosoknak óvakodniuk kell a “kivételként ábrázolás” néven ismert általános gyakorlattól.”
az EMR-eket általában úgy állítják be, hogy rögzítsék a normális eredményeket, az orvosok pedig abnormális eredményeket jeleznek. Az egyik eredmény az, hogy az orvosok gyakran rohannak át az EMR diagramjukon,és nem ellenőrzik a kóros eredményeket.
a dokumentáció áttekintésekor például találhatok egy táblázatot egy olyan beteg számára, akit mellkasi fájdalommal vettek fel fő panaszként. De a beteg szívvizsgálata a tünetekről “normális” vagy “negatív” lesz, mert az orvos nem változtatta meg a “normális” alapértelmezett értéket.
az EMRs használatának másik figyelmeztetése: ügyeljen arra, hogy csak azokat a szolgáltatásokat ábrázolja, amelyeket ténylegesen elvégzett. Az EMR-ek nagyon egyszerűvé teszik a teljes fizikai dokumentációt, a rendszerek áttekintése, valamint a család-és társadalomtörténet minden betegről “függetlenül attól, hogy valóban átfogó felülvizsgálatot végeztek-e vagy sem orvosi szükségszerűség indokolta-e. Az elvégzett szolgáltatás szintjének pontos dokumentálásának elmulasztása az összes rekord megkérdőjelezéséhez vezethet.
5.szabály: ne hagyjon ki semmit
a spektrum másik végén van egy másik buktató, amely ugyanolyan súlyos: nem dokumentálja az összes nyújtott szolgáltatást. Ha nem szerepel a diagramban, akkor
nincs bizonyíték arra, hogy megtörtént!
minden receptet vagy szakmai szolgáltatást dokumentálnia kell, függetlenül attól, hogy informális vagy jelentéktelen “még egy barát vagy munkatárs számára is.
6.szabály: legyen óvatos a változtatások során
ne feledje, hogy az orvosi nyilvántartás jogi dokumentum, amelyet soha nem szabad megváltoztatni. Ha módosítania kell vagy hozzá kell adnia egy betegrekordot, írjon egy kiegészítést a felülvizsgálat dátumával.
soha ne írjon át egy eredeti bejegyzést, vagy ne tegye olvashatatlanná. Ehelyett, ha hiba van egy diagramban, húzzon egyetlen sort a kijavított részen, az eredeti bejegyzés olvashatóan tartva.
írja alá és dátumozza a törlést, és adja meg a korrekció indokát a margó felett vagy a margón. Dokumentálja a helyes információkat a következő sorban vagy szóközben az aktuális dátummal és idővel, visszautalva az eredeti bejegyzésre.
az elektronikus nyilvántartások helyesbítésekor kövesse ugyanazokat az elveket: Kövesse nyomon mind az eredeti bejegyzést, mind a javítást az aktuális dátummal, idővel és a változás okával. Az Ön által beküldött helyesbített nyilvántartásban egyértelműen fel kell tüntetni a konkrét változtatást, a változtatás dátumát és a bejegyzést végző személy személyazonosságát.
a teljes és pontos orvosi feljegyzések javítják az orvosi ellátás minőségét és hatékonyságát, és csökkentik a költségeket. A diagramozás alapjainak figyelembevétele nemcsak a betegek érdekeit védi, hanem a sajátját is.
Kristy Welker egy független orvosi kódolási tanácsadó székhelye San Diego. E-mailben küldje el dokumentációját és kódolási kérdéseit a következő címre: [email protected]. Megpróbálunk válaszolni a kérdéseire a mai Hospitalist jövőbeli számában.