kartoitus 101: varmista, että dokumentaatiosi on ajoissa ja luettavissa
julkaistu Today’ s Hospitalist
Hospitalistit ovat oppineet olemaan melko taitavia dokumentoidessaan eri laitoshoitokäyntien ja lääkärin päätöksenteon tasoja. Mutta kun se tulee perusasiat hyvä kartoitus, kuten tarve ajoissa ja luettavissa dokumentointi, ne joskus epäonnistuvat.
lääkärit, jotka eivät noudata näitä perussääntöjä, joutuvat maksamaan liian vähän korvauksia. He voivat joutua kuumaan veteen myös sairaalasäännösten tai hoitovastuuongelmien vuoksi.
tässä on katsaus peruskartoitukseen, jonka avulla voit maksimoida korvauksen ja välttää yleisiä sudenkuoppia.
sääntö #1: hoida se ajoissa
lääkärin tulee pyrkiä täyttämään kaaviot välittömästi hoidon jälkeen, kun tiedot ovat vielä tuoreita.
useimmat sairaalat asettavat aikarajat sille, milloin asiakirjat on toimitettava: 24 tunnin kuluessa muistiinpanojen vastaanottamisesta, 48 tunnin leikkauksista ja 15 päivän kuluttua kotiutuksesta tietojen täyttämisestä. Maksajat pyytävät usein kirjanpitoa maksun tueksi, joten viiveet dokumentoinnissa voivat johtaa maksamatta jättämiseen.
sääntö #2: Tee siitä luettavissa
dokumentaation luettavuudella voi olla valtava vaikutus siihen, kuinka paljon sinulle maksetaan. Tämä johtuu siitä, että mikä tahansa osa tietueesta, jota ei voi lukea, voidaan jättää huomiotta ja johtaa alas-koodaukseen, maksamatta jättämiseen tai palautuspyyntöön.
luettavuus on myös keskeinen huolenaihe, kun kyse on omasta vastuuriskistä. Jos arvostelijat, hallituksen tutkijat tai hoitovirhe valamiehistö eivät voi lukea tietojasi, he voivat päätellä, että hoitosi poikkesi hoidon tasosta.
jos seuraava hoitava lääkäri ei pysty tulkitsemaan kirjoitustasi, se voi vaikuttaa potilaan hoitoon. (Jos täydellisiä hoitotietoja ei kirjata, tulos voi olla sama.) Ja luettavuuden puute voi vaikuttaa siihen, mitkä diagnoosit on koodattu: PUD vai PVD? Ulkustauti vai ääreisverisuonitauti?
sääntö # 3: Saada lyhenteet suoraan
lyhenteet voivat aiheuttaa toisenlaisen sudenkuopan, kun poikkeat tavanomaisesta käytöstä. Kuvitelkaa koodari, joka yrittää selvittää, tarkoittaako ”ARF” akuuttia munuaisten vajaatoimintaa vai akuuttia hengitysvajausta. Tai jos ” PE ” tarkoittaa pleuraeffuusiota, keuhkopöhöä tai keuhkoemboliaa.
tällaisen sekaannuksen välttämiseksi varmista, että ryhmäsi laatii luettelon lyhenteistä, joita kaikki suostuvat käyttämään. Siten dokumentaatiosi tukevat diagnoosikoodia.
sääntö #4: Varo ”poikkeuskartoitus”
sähköinen potilaskertomus (EMR) voi ratkaista luettavuusongelmia ja helpottaa dokumentointia. Mutta kun lääkärit käyttävät EMR: ää, heidän täytyy varoa yleistä käytäntöä, joka tunnetaan nimellä ”poikkeusluvalla kartoittaminen.”
EMR: t perustetaan yleensä normaalien löydösten kirjaamiseksi, ja lääkärit ilmoittavat poikkeavista löydöksistä. Yksi tulos on, että lääkärit usein kiire läpi EMR kartoitus ja eivät tarkista mitään epänormaaleja löydöksiä, jotka pätevät.
kun tarkastelen esimerkiksi asiakirjoja, saatan löytää potilaskortin potilaasta, joka on otettu sisään rintakipuisena päävaivana. Mutta potilaan sydänkatsauksessa lukee ”normaali” tai ”negatiivinen”, koska lääkäri ei muuttanut ”normaalia” oletusarvoa.
Toinen varoitus EMRs: n käytöstä: muista kartoittaa vain ne palvelut, jotka olet tosiasiallisesti suorittanut. EMRs: n avulla on erittäin helppo dokumentoida täydellinen fyysinen, järjestelmien tarkastelu ja perhe-ja sosiaalihistoria jokaisesta potilaasta ”riippumatta siitä, onko kattava tarkastelu Todella suoritettu tai perusteltu lääketieteellisellä välttämättömyydellä. Jos suoritetun palvelun tasoa ei dokumentoida tarkasti, se voi johtaa siihen, että kaikki tietosi kyseenalaistetaan.
sääntö #5: Älä jätä mitään pois
toisessa ääripäässä on toinen sudenkuoppa, joka on aivan yhtä vakava: ei dokumentoida kaikkia tarjoamiasi palveluita. Jos sitä ei ole merkitty taulukkoon, ei ole
mitään todisteita siitä, että se olisi tehty!
jokainen resepti tai ammattipalvelu on dokumentoitava riippumatta siitä, kuinka epämuodollinen tai merkityksetön ”jopa ystävälle tai työkaverille.
sääntö #6: Ole varovainen, kun teet muutoksia
muista, että potilastiedot ovat laillinen asiakirja eikä niitä saa koskaan muuttaa. Jos haluat muuttaa tai lisätä potilastietoihisi, Kirjoita lisäys, jossa on tarkistuksen päivämäärä.
Älä koskaan kirjoita alkuperäisen merkinnän päälle tai tee siitä lukukelvotonta. Sen sijaan, jos on virhe kaaviossa, piirtää yhden rivin läpi osan olet korjaamassa, pitää alkuperäisen merkinnän luettavissa.
allekirjoita poisto ja ilmoita syy korjauksen tekemiseen edellä tai marginaalissa. Merkitse oikeat tiedot seuraavalle riville tai tilaan nykyisellä päivämäärällä ja kellonajalla viitaten alkuperäiseen tietueeseen.
sähköisiä tietueita korjattaessa noudatetaan samoja periaatteita: seuraa sekä alkuperäinen merkintä että korjaus ajankohtaisella muutoksen päivämäärällä, kellonajalla ja syyllä. Toimittamistasi korjatuista tiedoista on käytävä selvästi ilmi tehty muutos, muutoksen päivämäärä ja merkinnän tehneen henkilön henkilöllisyys.
täydelliset ja tarkat potilastiedot parantavat sairaanhoidon laatua ja tehokkuutta sekä alentavat kustannuksia. Kiinnittämällä huomiota peruskartoitukseen suojelee paitsi potilaidesi etuja, myös omiasi.
Kristy Welker on San Diegossa toimiva itsenäinen lääketieteen koodauskonsultti. Lähetä dokumentaatio-ja koodauskysymyksesi hänelle osoitteeseen [email protected]. Yritämme vastata kysymyksiinne tämän päivän Hospitalistin tulevassa numerossa.