Charting 101: Sicherstellen, dass Ihre Dokumentation pünktlich und lesbar ist
Veröffentlicht in der März 2008 Ausgabe von Today’s Hospitalist
HOSPITALISTS SIND ziemlich versiert geworden, wenn sie verschiedene Ebenen von stationären Besuchen und Arztentscheidungen dokumentieren. Wenn es jedoch um die Grundlagen eines guten Diagramms geht, wie z. B. die Notwendigkeit einer zeitnahen und lesbaren Dokumentation, greifen sie manchmal zu kurz.
Ärzte, die sich nicht an diese Grundregeln halten, machen sich bereit, bei der Erstattung zu kurz zu kommen. Sie können sich auch aufgrund von Krankenhausvorschriften oder medizinischen Haftungsfragen in heißem Wasser befinden.
Hier ist ein Blick auf Charting-Grundlagen, die Ihnen helfen können, die Rendite zu maximieren und häufige Fallstricke zu vermeiden.
REGEL #1: Get it done on time
Ärzte sollten darauf abzielen, Diagramme unmittelbar nach der Behandlung zu vervollständigen, wenn die Details noch frisch sind.
Die meisten Krankenhäuser setzen Fristen für die Fälligkeit der Dokumentation: innerhalb von 24 Stunden für die Aufnahme von Notizen, 48 Stunden für chirurgische Eingriffe und 15 Tage nach der Entlassung für den Abschluss der Aufzeichnung. Zahler fordern häufig Aufzeichnungen an, um eine Zahlung zu belegen, sodass Verzögerungen bei der Dokumentation zu einer Nichtzahlung führen können.
REGEL #2: Machen Sie es lesbar
Die Lesbarkeit Ihrer Dokumentation kann einen großen Einfluss darauf haben, wie viel Sie bezahlt werden. Das liegt daran, dass jeder Teil eines Datensatzes, der nicht gelesen werden kann, ignoriert werden kann und zu Downcoding, Nichtzahlung oder Rückerstattungsanforderung führen kann.
Lesbarkeit ist auch ein zentrales Anliegen, wenn es um das eigene Haftungsrisiko geht. Wenn Gutachter, Ermittler des State Board oder eine Kunstfehlerjury Ihre Unterlagen nicht lesen können, können sie zu dem Schluss kommen, dass Ihre Behandlung vom Behandlungsstandard abweicht.
Wenn der nächste behandelnde Arzt Ihre Schrift nicht entziffern kann, könnte dies die Patientenversorgung beeinträchtigen. (Wenn Sie keine vollständigen Behandlungsdetails aufzeichnen, kann dies zu demselben Ergebnis führen.) Und eine mangelnde Lesbarkeit könnte sich darauf auswirken, welche Diagnosen codiert sind: PUD oder PVD? Ulkuskrankheit oder periphere Gefäßerkrankung?
REGEL #3: Holen Sie sich Ihre Abkürzungen gerade
Abkürzungen können eine andere Art von Fallstrick darstellen, wenn Sie von der Standardverwendung abweichen. Stellen Sie sich einen Programmierer vor, der versucht herauszufinden, ob „ARF“ akutes Nierenversagen oder akutes Atemversagen bedeutet. Oder wenn „PE“ für Pleuraerguss, Lungenödem oder Lungenembolien steht.
Um solche Verwirrung zu vermeiden, stellen Sie sicher, dass Ihre Gruppe eine Liste von Abkürzungen erstellt, deren Verwendung jeder zustimmt. Auf diese Weise unterstützt Ihre Dokumentation den Diagnosecode.
REGEL #4: Vorsicht vor „Charting by exception“
Eine elektronische Patientenakte (EMR) kann Lesbarkeitsprobleme lösen und die Dokumentation erleichtern. Aber bei der Verwendung eines EMR, Ärzte müssen sich vor einer gängigen Praxis hüten, die als „Charting by Exception“ bezeichnet wird.“
EMRs werden normalerweise eingerichtet, um normale Befunde aufzuzeichnen, wobei Ärzte Befunde angeben, die abnormal sind. Ein Ergebnis ist, dass Ärzte oft durch ihre EMR-Charts eilen und keine abnormalen Befunde überprüfen, die zutreffen.
Wenn ich zum Beispiel die Dokumentation überprüfe, könnte ich ein Diagramm für einen Patienten finden, der mit Brustschmerzen als Hauptbeschwerde aufgenommen wurde. Die kardiale Überprüfung der Symptome dieses Patienten lautet jedoch „normal“ oder „negativ“, da der Arzt den Standardwert „normal“ nicht geändert hat.
Eine weitere Einschränkung bei der Verwendung von EMRs: Stellen Sie sicher, dass Sie nur die Dienste aufzeichnen, die Sie tatsächlich ausgeführt haben. EMRs machen es sehr einfach, eine vollständige körperliche zu dokumentieren, Überprüfung der Systeme, und Familien- und Sozialgeschichte bei jedem Patienten „, unabhängig davon, ob eine umfassende Überprüfung tatsächlich durchgeführt wurde oder aus medizinischen Gründen gerechtfertigt ist. Wenn Sie das Leistungsniveau nicht genau dokumentieren, können alle Ihre Aufzeichnungen in Frage gestellt werden.
REGEL # 5: Lassen Sie nichts aus
Am anderen Ende des Spektrums befindet sich eine weitere ebenso schwerwiegende Gefahr: Nicht alle von Ihnen erbrachten Dienstleistungen werden dokumentiert. Wenn es nicht in der Tabelle steht, haben Sie
keine Beweise dafür, dass es getan wurde!
Sie müssen jedes Rezept oder jede professionelle Dienstleistung dokumentieren, egal wie informell oder unbedeutend „sogar für einen Freund oder einen Kollegen.
REGEL #6: Seien Sie vorsichtig, wenn Sie Änderungen vornehmen
Denken Sie daran, dass die Krankenakte ein juristisches Dokument ist und niemals geändert werden sollte. Wenn Sie eine Patientenakte ändern oder hinzufügen müssen, schreiben Sie einen Nachtrag mit dem Datum der Überarbeitung.
Überschreibe niemals einen Originaleintrag oder mache ihn unlesbar. Wenn in einem Diagramm ein Fehler vorliegt, zeichnen Sie stattdessen eine einzelne Linie durch den zu korrigierenden Teil, wobei der ursprüngliche Eintrag lesbar bleibt.
Unterschreiben und datieren Sie die Streichung und geben Sie den Grund für die Berichtigung oben oder am Rand an. Dokumentieren Sie die korrekten Informationen in der nächsten Zeile oder im nächsten Leerzeichen mit dem aktuellen Datum und der aktuellen Uhrzeit und verweisen Sie dabei auf den ursprünglichen Eintrag.
Befolgen Sie bei der Korrektur elektronischer Aufzeichnungen die gleichen Grundsätze: Verfolgen Sie sowohl den ursprünglichen Eintrag als auch die Korrektur mit dem aktuellen Datum, der Uhrzeit und dem Grund für die Änderung. Jeder korrigierte Datensatz, den Sie einreichen, muss die vorgenommene Änderung, das Datum der Änderung und die Identität der Person, die den Eintrag vornimmt, deutlich machen.
Vollständige und genaue Krankenakten verbessern die Qualität und Effizienz der medizinischen Versorgung und senken die Kosten. Die Beachtung der Charting-Grundlagen schützt nicht nur die Interessen Ihrer Patienten, sondern auch Ihre eigenen.
Kristy Welker ist eine unabhängige medizinische Kodierungsberaterin mit Sitz in San Diego. Senden Sie Ihre Dokumentations- und Codierungsfragen per E-Mail an sie unter [email protected]. Wir werden versuchen, Ihre Fragen in einer zukünftigen Ausgabe von Today’s Hospitalist zu beantworten.