Varför blir Handikappanspråk nekade?
det finns många anledningar till att ett handikappanspråk kan nekas, och inga två fall är identiska. Följande är dock några vanliga orsaker till att handikappanspråk nekas, baserat på vår erfarenhet.
pre-Existing condition Exclusion
Affordable Care Act förbjuder befintliga villkor uteslutningar i gruppförsäkringar för sjukförsäkring, men inte i gruppförsäkringar för funktionshinder. Som sådan, om du registrerar dig i grupp invaliditetsförsäkring genom din arbetsgivare och blir inaktiverad inom 12 månader efter din täckning ikraftträdandedatum, ditt krav kan nekas på grundval av ett befintligt villkor uteslutning. Din handikappplanadministratör kommer att genomföra en undersökning för att avgöra om du fick medicinsk behandling eller receptbelagd medicin relaterad till det inaktiverande tillståndet under ”look back” – perioden (vanligtvis tre till sex månader före ikraftträdandet av täckningen). Om så är fallet kommer ditt krav att nekas, oavsett omfattningen av din funktionshinder.
kortfristig handikapppolitik innehåller i allmänhet inte existerande villkor undantag, så du kan vara berättigad till STD-förmåner även om du inte är berättigad till LTD-förmåner. Individuella policyer för handikappförsäkring innehåller inte befintliga villkorsbegränsningar utan innehåller istället bestämmelser om ”obestridlighet” som gör det möjligt för en handikappförsäkringsgivare att återkalla täckning på grundval av felaktiga uppgifter i ansökan om täckning. Vanligtvis måste återkallandet göras inom ett till två år efter utfärdandet av policyn.
inte ”aktivt på jobbet” vid den tidpunkt då funktionshinder uppstod
nästan alla funktionshinder försäkringar kräver att du är ”aktivt på jobbet” vid den tidpunkt då funktionshinder uppstår. De flesta policyer anger också att täckningen kommer att fortsätta även om funktionshinder uppstår på semester, helg eller regelbundet planerad semester. Förvirring kan dock uppstå om funktionshinder inträffar medan den försäkrade är på tjänstledighet, såvida inte ledigheten är av medicinska skäl. Om du till exempel slutar arbeta tillfälligt för att ta hand om en älskad eller springa för politiskt kontor, kan ditt funktionshinder inte täckas. Det är sant även om du fortsätter att betala premier och täckningen i sig inte förfaller.
underlåtenhet att lämna in tidigt bevis på förlust
de flesta grupp-och individuella försäkringar innehåller strikta tidsfrister som styr när ett krav måste lämnas in. Vanligtvis måste bevis på förlust tas emot inom 30 till 90 dagar, men under inga omständigheter senare än ett år från funktionshinder. Många stater har antagit en notice-prejudice-regel som lägger bördan på försäkringsgivaren för att bevisa att den har skadats av det sena meddelandet om fordran. I alla fall, andra stater, inklusive Illinois, fortsätter att följa strikta meddelandekrav. Notice-prejudice-regeln gäller endast försäkringar och är således inte tillämplig på självfinansierade planer. Du kanske kan övervinna sen anmälan om anspråk om du kan fastställa att du var psykiskt oförmögen under den aktuella tidsperioden, till exempel på grund av depression.
inte kontinuerligt inaktiverad genom ”elimineringsperioden”
de flesta långsiktiga funktionshinder och individuella försäkringar innehåller en ”elimineringsperiod” som kan vara var som helst från 90 dagar till ett år. Du måste vara kontinuerligt inaktiverad under hela elimineringsperioden för att kvalificera dig för funktionshinder. Om du återvänder till arbetet utan framgång under elimineringsperioden kan det förlänga elimineringsperiodens varaktighet. Om ditt medicinska tillstånd förbättras under elimineringsperioden kan handikappplanadministratören citera förbättringen som bevis på att du inte längre är inaktiverad, även om du inte kan arbeta. Underlåtenhet att uppfylla elimineringsperioden är en vanlig orsak till att handikappanspråk nekas vid det inledande ansökningsstadiet.
brist på ”objektiva” bevis på ”uppmätta begränsningar och begränsningar”
ditt handikappanspråk kan nekas på grund av ditt påstådda misslyckande att lämna in ”objektiva” bevis på ”uppmätta begränsningar och begränsningar.”Det avgående språket ingår ofta i förnekelsebrev, och dess betydelse är inte alltid omedelbart uppenbar. I ett nötskal måste din diagnos stödjas av objektiva laboratorietestresultat, avbildningsstudier eller kliniska fynd och måste resultera i mätbara begränsningar och begränsningar som hindrar dig från att arbeta. Således är det inte tillräckligt för din läkare att säga att du är ”oförmögen att arbeta.”Snarare måste han eller hon förklara varför du inte kan arbeta, till exempel på grund av begränsad tolerans för sittande, manipulativa begränsningar, kognitiv försämring etc. Vanligtvis måste din läkare ge en uppskattning (i minuter/timmar/dagar) av din tolerans för arbetsrelaterade aktiviteter. Svårigheter kan uppstå vid funktionshinder som främst kännetecknas av subjektiva symtom, såsom fibromyalgi, för vilka inga laboratorietestresultat finns och som kännetecknas av episodiska symptomfläckar så att en funktionell kapacitetsutvärdering kan visa begränsningar en dag men inte en annan.
underlåtenhet att lämna in bevis på att du är under ”regelbunden vård av en läkare”
de flesta handikappförsäkringar kräver att du är under ”regelbunden vård av en läkare”, vilket innebär att du får medicinskt lämplig behandling från en läkare med lämplig utbildning och expertis. Ofta genomgår handikappsökande omfattande medicinsk upparbetning vid funktionshinder, men sedan avtar det gradvis, vanligtvis för att käranden finner att behandlingen inte var till hjälp och/eller käranden bedriver alternativ medicin. Det är viktigt att du fortsätter att se din primärvårdsläkare och specialist(er), även om du känner dig avskräckt över bristen på framsteg, eftersom misslyckande med att hålla jämna steg med regelbundna möten kan leda till avslag på dina funktionshinder. Om du förlorar sjukförsäkring, bör du fortfarande försöka besöka en fri eller glidande skala klinik. Också, du kan också vara berättigad till gratis eller reducerad kostnad sjukvård täckning från Medicaid eller www.healthcare.gov.
Handikappdefinition ändras från ”egen” till ”någon” Ockupationsstandard
de flesta grupppolicyer för handikappförsäkring innehåller en 24-månaders ”egen ockupation” definition av ”funktionshinder” följt av en ”någon ockupation” – standard som kräver att du fastställer oförmågan att utföra något yrke som du är kvalificerad för baserat på utbildning eller arbetslivserfarenhet. Således, om du var anställd som lastbilsförare, som anses vara ett medelstort yrke, kommer du inte längre att kvalificera dig för invaliditetsförmåner efter två år om du inte kan fastställa oförmågan att utföra både stillasittande och lätt arbete. Vissa policyer innebär en ”vinstgräns” på 60% till 70%, så att din handikappplanadministratör måste identifiera alternativa yrken som betalar minst 60% till 70% av dina indexerade inkomster före funktionshinder. Även om din policy inte innehåller sådant språk måste planadministratören ta hänsyn till din station i livet. Erreca V. W. stater liv Ins. Co., 19 Cal. 2d 388, 394 (Kal. 1942). Således kan din handikappplanadministratör inte säga upp dina invaliditetsförmåner baserat på din påstådda förmåga att utföra ett minimilönjobb om du tidigare var anställd i professionell kapacitet. På samma sätt, om du har ett gymnasieexamen och ingen relevant arbetslivserfarenhet, kan din handikappplanadministratör inte neka förmåner baserat på din påstådda förmåga att utföra yrken som kräver högskoleexamen eller handelsskolans diplom.
fördelar med begränsad varaktighet för mentala och ”subjektiva” tillstånd
många handikappplaner inkluderar tvååriga begränsningar av förmåner för funktionshinder orsakade av mentala/nervösa tillstånd; så kallade ”subjektiva” tillstånd, såsom kronisk trötthetssyndrom; och neuromuskuloskeletala och mjukvävnadssjukdomar. Således, även om du är helt inaktiverad och övervinna alla andra krav hinder som diskuterats ovan, dina förmåner kan avslutas om planen administratören bestämmer att ditt funktionshinder orsakas eller bidragit till av en begränsad varaktighet förmån villkor. Du kan övervinna dessa policybegränsningar genom att fastställa att du är oberoende inaktiverad på grund av ett icke-begränsat tillstånd, men det kan vara svårt. Se Krolnik v. Prudential Ins. Co. av Am., 570 F. 3D 841, 843-44 (7: e Cir. 2009). Bördan att bevisa tillämpligheten av policybegränsningar ligger på planadministratören.
Kan Du Överklaga Handikappförnekelse?
Om ditt handikappanspråk nekas har du rätt att överklaga. Faktiskt, om ditt handikappkrav är föremål för den federala ERISA-stadgan, du måste överklaga förnekandet i tid, eftersom underlåtenhet att göra det senare kan hindra dig från att lämna in kostym. Enligt ERISA måste din handikappplanadministratör skriftligen meddela dig om en negativ förmånsbestämning och ge dig minst 180 dagar att överklaga (eller i vissa fall så lite som 60 dagar). Du har rätt att begära en kopia av din fordringsfil och de underliggande plandokumenten.
även om ditt anspråk inte omfattas av den federala ERISA-stadgan (till exempel eftersom det är genom en statlig eller kyrklig plan, lönepraxis eller individuell försäkringspolicy) kan du fortfarande ha rätt att överklaga. Du bör konsultera nekelbrevet och policyn eller plandokumentet för att bekräfta. Alternativt kan du gå direkt till domstol.
behöver du en advokat för att överklaga en Handikappförnekelse?
det finns inget krav på att du anlitar en advokat för att hjälpa dig med att överklaga ett avslag på funktionshinder, men en erfaren advokat för funktionshinder kan hjälpa till att maximera din Sannolikhet för framgång, både under överklagandeprocessen och i eventuella efterföljande tvister. När det gäller fordringar på invaliditetsförmåner som omfattas av ERISA-stadgan, du kanske inte får möjlighet under tvister att komplettera den fordringsfil som utvecklats under överklagandeprocessen. Det är därför viktigt att fordringsfilen är fullt utvecklad.
en erfaren advokat kommer att begära fordringsfilen och plandokumentet för att bekräfta att planspråket som citeras i förnekelsebrevet är korrekt. Advokaten kommer att identifiera vilka ytterligare bevis, om någon, behövs för att perfekta ditt funktionshinder. Advokaten kan föreslå ytterligare testning, såsom neuropsykologisk testning eller en funktionell kapacitetsutvärdering, för att bevisa ditt funktionshinder. Dessutom kan advokaten begära yttrandebevis från dina läkare.
när överklagandet har lämnats in kommer advokaten att svara på eventuella nya bevis som genereras av försäkringsbolaget för att säkerställa att du får det sista ordet. Advokaten kommer att se till att alla lösa ändar är bundna före det slutliga beslutet för att säkerställa din bästa chans att lyckas. Även om överklagandet misslyckas, anställa en advokat som också litigates fördelar fordringar kommer att säkerställa en sömlös övergång bör ditt fall gå till domstol, och bidra till att maximera din återhämtning i rättstvister.
hur lång tid tar det att överklaga ett avslag på funktionshinder?
när det gäller handikappplaner som omfattas av ERISA ges handikappsökande vanligtvis 180 dagar för att överklaga avslag på funktionshinder. När överklagandet har lämnats in har planadministratören 45 dagar att fatta ett beslut, men det kan förlänga den tidsfristen med ytterligare 45 dagar på grund av ”speciella omständigheter”, förutsatt att den meddelar käranden före utgången av den ursprungliga 45-dagars granskningsperioden. ERISA-kraven tillåter ” vägtullning ”av överklagandefristen, men bara” på grund av en sökandes underlåtenhet att lämna in information som är nödvändig för att avgöra ett krav.”29 CFR 2560.503-1 (f) (4). En handikapp plan administratör kan, således, vägtull tidsfristen överklagande att få journaler på uppdrag av käranden, men inte för att få en medicinsk fil översyn, yrkesrapport, eller annan bevisning som planen har huvudansvaret.
Hur Många Gånger Kan Du Få Nekad Funktionshinder?
tyvärr finns det ingen gräns för hur många gånger en handikappplanadministratör kan neka ett funktionshinder. Med andra ord, du kan lyckas med att överklaga det ursprungliga förnekandet av ditt funktionshinder, bara för att nekas igen två år senare, till exempel baserat på en förändring i definitionen av ”funktionshinder.”Disability plan administratörer försöker undvika oseriöst anspråk avslag, eftersom de ser dåligt till en överprövning domstol. Bristen på kompensations-och straffskador enligt ERISA-stadgan har dock gjort många handikappplanadministratörer mer fräcka. När det gäller icke-ERISA-planer kan upprepade avslag på förmåner betraktas som en orättvis eller bedräglig skadeståndspraxis som utsätter försäkringsgivaren för ansvar för ond tro.