de ce cererile de invaliditate obține negat?
există multe motive pentru care o cerere de invaliditate poate fi refuzată și nu există două cazuri identice. Cu toate acestea, următoarele sunt câteva motive comune pentru care cererile de invaliditate sunt respinse, pe baza experienței noastre.
excluderea condițiilor preexistente
Legea privind îngrijirea accesibilă interzice excluderile condițiilor preexistente în politicile de grup ale asigurărilor de sănătate, dar nu și în politicile de grup ale asigurărilor de invaliditate. Ca atare, dacă vă înscrieți în asigurarea de invaliditate de grup prin intermediul angajatorului dvs. și deveniți invalid în termen de 12 luni de la data intrării în vigoare a acoperirii, cererea dvs. poate fi respinsă pe baza unei excluderi a condiției preexistente. Administratorul planului dvs. de invaliditate va efectua o investigație pentru a determina dacă ați primit tratament medical sau medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală legate de starea de invaliditate în perioada „priviți înapoi” (de obicei cu trei până la șase luni înainte de data efectivă a acoperirii). Dacă da, cererea dvs. va fi respinsă, indiferent de amploarea deficienței dvs. de dezactivare.
politicile de invaliditate pe termen scurt nu conțin, în general, excluderi de condiții preexistente, deci puteți fi eligibil pentru prestații STD chiar dacă nu sunteți eligibil pentru prestații LTD. Polițele individuale de asigurare de invaliditate nu conțin limitări de condiție preexistente, ci conțin în schimb dispoziții de „incontestabilitate” care permit unui asigurător de invaliditate să revoce acoperirea pe baza reprezentărilor greșite din cererea de acoperire. De obicei, revocarea trebuie făcută în termen de unu până la doi ani de la emiterea politicii.
nu este „activ la locul de muncă” în momentul apariției dizabilității
aproape toate polițele de asigurare de invaliditate necesită să fiți „activ la locul de muncă” în momentul apariției dizabilității. Majoritatea politicilor afirmă, de asemenea, că acoperirea va continua chiar dacă dizabilitatea apare într-o vacanță, weekend sau vacanță programată în mod regulat. Cu toate acestea, poate apărea confuzie dacă handicapul apare în timp ce asiguratul este în concediu, cu excepția cazului în care concediul este din motive medicale. De exemplu, dacă încetați să lucrați temporar pentru a avea grijă de o persoană iubită sau pentru a candida la funcții politice, este posibil ca cererea dvs. de invaliditate să nu fie acoperită. Acest lucru este adevărat, chiar dacă veți continua să plătească prime și acoperirea în sine nu expiră.
neprezentarea în timp util a dovezii pierderii
majoritatea polițelor de asigurare de grup și individuale conțin termene stricte care guvernează momentul în care trebuie depusă o cerere. De obicei, dovada pierderii trebuie primită în termen de 30 până la 90 de zile, dar în nici un caz mai târziu de un an de la data invalidității. Multe state au adoptat o regulă de notificare-prejudecată care pune povara asigurătorului pentru a dovedi că a fost prejudiciată de Notificarea târzie a creanței. Cu toate acestea, alte state, inclusiv Illinois, continuă să respecte cerințele stricte de notificare. Regula avizului-prejudiciu se aplică numai polițelor de asigurare și, prin urmare, nu se aplică planurilor autofinanțate. Este posibil să puteți depăși Notificarea târzie a revendicării dacă puteți stabili că ați fost incapacitat mental în perioada în cauză, de exemplu, din cauza depresiei.
nu este dezactivat continuu prin „perioada de eliminare”
cele mai multe polițe de asigurare pe termen lung și de invaliditate individuale conțin o „perioadă de eliminare”, care poate dura oriunde de la 90 de zile la un an. Trebuie să fiți dezactivat continuu pe toată perioada de eliminare pentru a vă califica pentru prestații de invaliditate. Dacă reveniți la muncă fără succes în timpul perioadei de eliminare, aceasta ar putea prelungi durata perioadei de eliminare. Dacă starea dvs. medicală se îmbunătățește pe parcursul perioadei de eliminare, administratorul planului de invaliditate poate cita îmbunătățirea ca dovadă că nu mai sunteți dezactivat, chiar dacă rămâneți incapabil să lucrați. Nerespectarea perioadei de eliminare este un motiv comun pentru care cererile de invaliditate sunt respinse în etapa inițială de aplicare.
lipsa dovezilor „obiective” ale „restricțiilor și limitărilor măsurate”
cererea dvs. de invaliditate poate fi respinsă din cauza presupusului dvs. eșec de a prezenta dovezi „obiective” ale „restricțiilor și limitărilor măsurate.”Limbajul de renunțare este adesea inclus în scrisorile de negare, iar semnificația sa nu este întotdeauna evidentă imediat. Pe scurt, diagnosticul dvs. trebuie să fie susținut de rezultate obiective ale testelor de laborator, studii imagistice sau constatări clinice și trebuie să conducă la restricții și limitări măsurabile care vă împiedică să lucrați. Astfel, nu este suficient ca medicul dumneavoastră să spună că sunteți ” incapabil să lucrați.”Mai degrabă, el sau ea trebuie să explice de ce nu puteți lucra, de exemplu din cauza toleranței limitate la ședere, a limitărilor manipulative, a tulburărilor cognitive etc. De obicei, medicul dumneavoastră trebuie să furnizeze o estimare (în minute/ore/zile) a toleranței dvs. pentru activitățile legate de muncă. Dificultăți pot apărea în cazul dizabilităților caracterizate în primul rând de simptome subiective, cum ar fi fibromialgia, pentru care nu există rezultate ale testelor de laborator și care se caracterizează prin simptome episodice, astfel încât o evaluare a capacității funcționale poate prezenta limitări într-o zi, dar nu alta.
neprezentarea dovezii că vă aflați sub „îngrijirea regulată a unui medic”
majoritatea polițelor de asigurare de invaliditate necesită să fiți sub „îngrijirea regulată a unui medic”, ceea ce înseamnă că primiți un tratament medical adecvat de la un medic cu pregătirea și expertiza corespunzătoare. Adesea, reclamanții de invaliditate suferă o muncă medicală extinsă la debutul unui handicap, dar apoi se reduce treptat, de obicei, deoarece reclamantul consideră că tratamentul nu a fost util și/sau reclamantul urmărește Medicina alternativă. Este important să continuați să consultați medicul de îngrijire primară și specialistul(specialiștii), chiar dacă vă simțiți descurajați de lipsa progresului, deoarece nerespectarea programărilor regulate ar putea duce la refuzul prestațiilor de invaliditate. Dacă pierdeți acoperirea asigurărilor de sănătate, ar trebui să încercați în continuare să vizitați o clinică gratuită sau glisantă. De asemenea, puteți fi, de asemenea, eligibil pentru o acoperire gratuită sau cu costuri reduse de asistență medicală de la Medicaid sau www.healthcare.gov.
definiția dizabilității se modifică de la standardul de ocupație „propriu” la „orice”
majoritatea polițelor de grup ale asigurărilor de invaliditate conțin o definiție de „ocupație proprie” de 24 de luni a „dizabilității”, urmată de un standard de „orice ocupație” care vă cere să stabiliți incapacitatea de a efectua orice ocupație pentru care sunteți calificat pe baza educației sau a experienței de muncă. Astfel, dacă ați fost angajat ca camionagiu, care este considerat o ocupație de serviciu mediu, nu veți mai beneficia de prestații de invaliditate după doi ani decât dacă puteți stabili incapacitatea de a efectua atât muncă sedentară, cât și ușoară. Unele politici implică un „prag lucrativ” de 60% până la 70%, astfel încât administratorul planului dvs. de invaliditate trebuie să identifice ocupații alternative care plătesc cel puțin 60% până la 70% din câștigurile dvs. indexate înainte de invaliditate. Chiar dacă politica dvs. nu conține o astfel de limbă, administratorul planului trebuie să țină cont de stația dvs. în viață. Erreca v. W. afirmă viața Ins. Co., 19 Cal. 2d 388, 394 (Cal. 1942). Astfel, administratorul planului dvs. de invaliditate nu vă poate rezilia prestațiile de invaliditate pe baza presupusei dvs. capacități de a efectua un loc de muncă cu salariu minim dacă ați fost angajat anterior în calitate profesională. De asemenea, dacă dețineți o diplomă de liceu și nu aveți experiență de muncă relevantă, administratorul planului dvs. de invaliditate nu poate refuza beneficiile pe baza presupusei dvs. capacități de a efectua ocupații care necesită o diplomă de facultate sau o diplomă de școală comercială.
beneficii cu durată limitată pentru condiții mentale și „subiective”
multe planuri de invaliditate includ limitări de doi ani ale beneficiilor pentru dizabilități cauzate de afecțiuni mentale/nervoase; așa-numitele condiții „subiective”, cum ar fi sindromul oboselii cronice; și tulburări neuromusculoscheletice și ale țesuturilor moi. Astfel, chiar dacă sunteți total dezactivat și depășiți toate celelalte obstacole de revendicare discutate mai sus, beneficiile dvs. ar putea fi reziliate dacă administratorul planului stabilește că dizabilitatea dvs. este cauzată sau contribuită de o condiție de prestație cu durată limitată. Puteți depăși aceste limitări de politică stabilind că sunteți dezactivat independent din cauza unei condiții nelimitate, dar acest lucru poate fi dificil. A se vedea Krolnik v.Prudential Ins. Co. din Am., 570 F. 3d 841, 843-44 (al 7-lea Cir. 2009). Sarcina dovedirii aplicabilității limitărilor politicii revine administratorului planului.
Puteți Face Apel La Refuzul Dizabilității?
dacă cererea dvs. de invaliditate este respinsă, aveți dreptul de a face apel. De fapt, dacă cererea dvs. de invaliditate este supusă statutului federal ERISA, trebuie să contestați negarea în timp util, deoarece eșecul de a face acest lucru vă poate împiedica ulterior să depuneți un proces. Conform ERISA, administratorul planului dvs. de invaliditate este obligat să vă notifice în scris despre o determinare a beneficiilor adverse și să vă ofere cel puțin 180 de zile pentru a face apel (sau, în unele cazuri, cel puțin 60 de zile). Aveți dreptul de a solicita o copie a dosarului dvs. de revendicare și a documentelor planului de bază.
chiar dacă cererea dvs. nu este supusă statutului federal ERISA (de exemplu, deoarece este printr-un plan guvernamental sau bisericesc, practică de salarizare sau poliță individuală de asigurare), este posibil să aveți în continuare dreptul de a face apel. Ar trebui să consultați scrisoarea de refuz și documentul de politică sau plan pentru a confirma. Alternativ, puteți merge direct în instanță.
aveți nevoie de un avocat pentru a contesta o negare a dizabilității?
nu există nici o cerință pe care le angaja un avocat pentru a vă ajuta cu contestarea o cerere de invaliditate negare, dar un avocat cu experiență cerere de invaliditate poate ajuta maximiza probabilitatea de succes, atât în timpul procesului de apel și în orice litigiu ulterioare. În cazul cererilor de prestații de invaliditate care fac obiectul statutului ERISA, este posibil să nu aveți ocazia în timpul litigiilor să completați dosarul de revendicare dezvoltat în timpul procesului de apel înainte de proces. Astfel, este esențial ca dosarul de revendicare să fie complet dezvoltat.
un avocat cu experiență va solicita dosarul de revendicare și documentul planului pentru a confirma că limbajul planului citat în scrisoarea de refuz este corect. Avocatul va identifica ce dovezi suplimentare, dacă există, sunt necesare pentru a vă perfecționa cererea de invaliditate. Avocatul poate sugera teste suplimentare, cum ar fi testarea neuropsihologică sau o evaluare a capacității funcționale, pentru a vă dovedi cererea de invaliditate. În plus, avocatul poate solicita dovezi de opinie de la medicii dumneavoastră.
odată ce apelul este depus, avocatul va răspunde la orice dovezi noi generate de compania de asigurări pentru a vă asigura că obțineți ultimul cuvânt. Avocatul se va asigura că orice capete libere sunt legate înainte de decizia finală pentru a vă asigura cea mai bună șansă de succes. Chiar dacă recursul nu reușește, angajarea unui avocat care, de asemenea, litigates beneficii creanțe va asigura o tranziție fără sudură cazul dumneavoastră merge la tribunal, și de a ajuta pentru a maximiza recuperarea în litigii.
cât timp va dura pentru a face apel la refuzul prestațiilor de invaliditate?
în cazul planurilor de invaliditate supuse ERISA, solicitanților de invaliditate li se acordă de obicei 180 de zile pentru a contesta refuzul prestațiilor de invaliditate. După depunerea contestației, administratorul planului are la dispoziție 45 de zile pentru a emite o decizie, dar poate prelungi acest termen cu încă 45 de zile din cauza „circumstanțelor speciale”, cu condiția să notifice reclamantul înainte de expirarea perioadei inițiale de revizuire de 45 de zile. Reglementările privind revendicările ERISA permit „taxarea” termenului de apel, dar numai „din cauza eșecului reclamantului de a prezenta informațiile necesare pentru a decide o cerere.”29 CFR 2560.503-1(f)(4). Un administrator de plan de invaliditate poate, astfel, taxa termenul de apel pentru a obține dosarele medicale în numele reclamantului, dar nu pentru a obține o revizuire dosar medical, raport profesional, sau alte piese de probă pentru care planul are responsabilitatea principală.
De Câte Ori Poți Să-Ți Refuzi Dizabilitatea?
din păcate, nu există nici o limită cu privire la numărul de ori un administrator de plan de invaliditate poate refuza o cerere de invaliditate. Cu alte cuvinte, s-ar putea să reușiți să apelați la refuzul inițial al cererii dvs. de invaliditate, doar pentru a fi refuzat din nou doi ani mai târziu, de exemplu pe baza unei modificări a definiției „dizabilității”.”Administratorii planului de invaliditate încearcă să evite negările frivole ale revendicărilor, deoarece arată rău unei instanțe de revizuire. Cu toate acestea, lipsa daunelor compensatorii și punitive în temeiul statutului ERISA a făcut ca mulți administratori ai planului de invaliditate să fie mai îndrăzneți. În cazul planurilor non-ERISA, refuzurile repetate ale prestațiilor ar putea fi considerate o practică nedreaptă sau înșelătoare care expune asigurătorul la răspundere pentru rea-credință.