Provider Credentialing 2021 Guide
Più che mai, vediamo gli operatori sanitari come eroi, alcuni rischiando la vita per curare e salvare i nostri cari. Anche prima che COVID-19 colpisse, medici e infermieri si classificavano costantemente tra le professioni più rispettate. I pazienti ripongono la loro fiducia in un sistema di controlli e contrappesi che consentono ai fornitori—medici e non medici—di eseguire in modo sicuro le procedure sanitarie e amministrare i servizi.
I fornitori che desiderano lavorare o affiliarsi a un ospedale o a un sistema sanitario—e essere rimborsati per i servizi lì—subiscono un processo complesso chiamato credentialing del fornitore.
Che cos’è la credentialing del provider?
Sebbene pensiamo al rapporto fornitore/paziente come uno a uno, molteplici funzioni amministrative negli ospedali contribuiscono e condividono la responsabilità di garantire che il clinico fornisca cure sicure e di alta qualità. Credentialing Provider si concentra su una sola fetta di quel dovere: vagliare gli sfondi dei fornitori e gli attuali livelli di competenza per garantire che siano qualificati per i loro ruoli.
Il processo di credentialing del fornitore è un prerequisito per la capacità di un’organizzazione di concedere privilegi clinici dei fornitori di fare qualsiasi cosa, dall’esecuzione di una storia del paziente e fisica, alla chirurgia a cuore aperto, alla prescrizione di farmaci in un ambiente ospedaliero.
Credentialing Provider è un processo multi-step che gli ospedali e le organizzazioni sanitarie utilizzano per raccogliere e verificare le qualifiche dei professionisti per praticare la medicina. Viene eseguito su professionisti che sono impiegati dall’organizzazione e da coloro che sono affiliati, ad esempio un medico che pratica nella comunità che fa domanda per far parte del personale medico organizzato dell’ospedale. Credentialing non è in genere condotta in studi privati dei medici. Per ulteriori informazioni su questo, scaricare questo eBook che delinea il processo dall’inizio alla fine.
Managed care and insurance companies (es., pagatori-sia privati che governativi), conducono anche il credentialing del fornitore, indipendentemente o in concerto con un sistema ospedaliero/sanitario, spesso utilizzando un’organizzazione di verifica del credentialing (CVO).
Come funziona il credentialing del provider?
Il processo di credentialing del provider viene completato in più fasi dal dipartimento di credentialing di un’organizzazione del provider o del pagatore o da un CVO interno o di terze parti. Personale Credentialing:
- Raccogliere informazioni da molte fonti, tra cui il fornitore – un passo che spesso include significativi sforzi di follow-up.
- Verifica della fonte primaria (PSV) dei dati e dei documenti raccolti.
- Valuta e identifica lacune, discrepanze o bandiere rosse/”rosa” di qualsiasi tipo.
- Formulare raccomandazioni per quanto riguarda credentialing-sia per l’iscrizione con un pagatore / pagatori, o per la considerazione dei privilegi clinici.
Raccogliere informazioni sul fornitore consiste nel raccogliere tutta la documentazione e le certificazioni necessarie. Una volta completato questo passaggio, le informazioni vengono controllate per l’accuratezza e la legittimità. I dati e i documenti specifici raccolti sono abbastanza uniformi, anche se in ultima analisi dipendono da quale organismo/organismo di regolamentazione e/o accreditamento segue l’organizzazione. Gli esempi includono i Centri per Medicare & Medicaid Services, i singoli organi di supervisione statale, la Commissione congiunta (TJC), il Comitato nazionale per la garanzia della qualità, DNV-GL, l’Associazione nazionale per la qualità sanitaria, la Commissione di accreditamento di revisione dell’utilizzo e molti altri.
Verifica della fonte primaria
Andare alla fonte primaria, o all’emittente dei dati o del documento, è essenziale, perché le fonti secondarie di informazioni potrebbero essere imprecise, inaffidabili o di parte. Considera che la tecnologia odierna può facilmente consentire agli operatori sanitari o agli impostori di esagerare o fabbricare qualifiche per ottenere l’accesso dei pazienti. Di conseguenza, PSV è una fase critica di credentialing. Se fatto male, i risultati possono variare da danno paziente o morte a cause legali negligenti credentialing in milioni. I passaggi tipici del PSV potrebbero includere:
- Verifica l’identificazione rilasciata dal governo autenticato del provider, lo stato di precedenti penali e lo stato OIG.
- Rivedere l’applicazione (e le richieste di privilegi se applicabili).
- Verifica l’istruzione, la residenza, la borsa di studio, la scuola primaria e i programmi di formazione del fornitore.
- Confermare lo stato di certificazione della scheda del provider (se applicabile).
- Verificare licenza di stato, sostanze controllate registrazione, DEA.
- Verifica la copertura della responsabilità professionale e la cronologia dei reclami.
- Condurre query Banca dati nazionale Praticante.
- Conferma la cronologia di lavoro del provider.
- Ottenere e verificare i riferimenti (incluso il direttore del programma, il presidente del dipartimento).
- Verifica NCQA, TJC o URAC-verifiche richieste come formazione e istruzione, licensure, storia di negligenza.
- Controllare / piano sanitario requisiti specifici, come ad esempio SSN morte master list, certificazione di bordo, ecc
- Controllare i requisiti di verifica della fonte primaria specifici dello stato.
Per garantire l’accuratezza, il credentialing professional o la funzione valutano collettivamente l’intero file di dati del provider una volta raccolto tutto il materiale. L’obiettivo è garantire, per quanto possibile, che tutti i dati riflettano il ritratto completo di un provider. In altre parole: sono adatti clinicamente, personalmente e professionalmente per lavorare nell’organizzazione sanitaria? La procedura di credenziali esamina il background degli individui, l’istruzione, l’esperienza, la formazione, la storia, le licenze e la capacità di praticare la medicina.
Credenziali i professionisti o il personale CVO prendono raramente decisioni in merito alle credenziali. Piuttosto, forniscono i dati e le informazioni chiave per i leader nei ruoli amministrativi o nei comitati per far avanzare il provider nel processo.
Le credenziali del provider potrebbero essere negate o ritardate se uno di questi passaggi non viene completato correttamente. Un errore nel processo potrebbe rivelarsi costoso per l’organizzazione o il richiedente, e causare loro di dover avviare il processo sopra, o addirittura essere eliminato dal raggiungimento della loro posizione desiderata. Errori o credentialing fornitore inefficiente rallenta anche la capacità dell’organizzazione fornitore di fatturare per i servizi del fornitore, influenzando negativamente il flusso di cassa nel ciclo delle entrate. Assicurarsi che tutte le informazioni siano verificate e tenere d’occhio le lacune nel background del richiedente sono due semplici modi per evitare di dare credenziali a un candidato indegno.
Chi è responsabile delle credenziali?
Come notato, entrambe le organizzazioni provider e pagatori eseguono credenziali, anche se i loro processi possono differire leggermente.
- Per gli ospedali e i sistemi sanitari, la credentialing avvia la raccolta di dati che verranno utilizzati alla fine sia per la delineazione dei privilegi clinici che per l’iscrizione dei fornitori nei pannelli pagatori, in modo che l’organizzazione possa essere rimborsata per i servizi.
- Per i pagatori privati (ad esempio, Cigna, Humana, UnitedHealth) e i pagatori governativi (ad esempio, Centers for Medicare & Medicaid Services), credenziali aiuta a impostare e regolare il numero di fornitori nelle loro reti e per determinare le loro qualifiche. Obiettivo: per risparmiare sui costi sanitari totali ma garantire la loro capacità di fornire i benefici sanitari promessi agli iscritti.
Ma anche i provider svolgono un ruolo nella credenziali. Prima di sottoporsi al processo di credentialing presso le organizzazioni sanitarie in cui intendono praticare o diventare affiliati, i fornitori stessi adottano molte misure, tra cui:
- Completare la loro medicina generale istruzione per il loro futuro ruolo
- Sottoporsi speciali di formazione e/o complete di borse di studio per ottenere le necessarie competenze tecniche necessarie per svolgere la loro professione
- Diventare concesso in licenza il loro stato e/o altri specifici organizzazione professionale
- Applicare per l’organizzazione di assistenza sanitaria(s) in cui si desideri pratica/affiliato
Quindi, e ‘ la politica e le migliori prassi per molte organizzazioni per “l’onere del fornitore” per produrre in modo tempestivo—tutto il materiale necessario per credentialing.
Per chi è il credentialing del provider?
Potresti pensare alla domanda ” Per chi è il credentialing del provider?”ha una risposta facile-il paziente. Ma in realtà, il processo è quello di garantire che tutte le parti lavorano in un ambiente sicuro, di alta qualità. Fornire un ambiente sanitario sicuro, amichevole e professionale inizia con il credentialing del fornitore e si estende ai colleghi medici e a tutto il personale sanitario. I fornitori devono passare attraverso il processo di credenziali inizialmente per contribuire a promuovere questo ambiente sicuro.
Quindi, approssimativamente ogni due anni, vengono riaccreditati per garantire una competenza continua. Durante questi due anni, i dati sulle prestazioni vengono raccolti sui fornitori a intervalli regolari per informare le decisioni future sulle competenze. Senza il processo di credenziali, le strutture sanitarie mettono a repentaglio la sicurezza di tutte le parti e potrebbero incorrere in problemi legali.
Le credenziali del provider sono cambiate?
Mentre le principali normative e i requisiti di accreditamento in materia di accreditamento non si verificano molto spesso, la tecnologia, l’integrazione, e le aspettative di un livello elevato di servizio al cliente (paziente e fornitore), stanno modificando radicalmente il processo, nei seguenti modi:
Credentialing e pagatore di iscrizione sono: l’integrazione
Negli ospedali, iscrizione solo recentemente emerso come una funzione che richiede risorse amministrative e personale su una scala uguale a quella dei servizi medici. Diversi fattori hanno causato questo, tra cui il passaggio a fornitori che impiegano, chiusure di ospedali e sistemi sanitari, fusioni e consolidamenti; e l’urgenza di recuperare tutti i possibili rimborsi nell’ambito di accordi di assistenza basati sul valore. Man mano che l’importanza delle iscrizioni cresce, i leader sanitari vedono la sinergia tra it e credenziali e un’opportunità di efficienza.
Il credentialing sta diventando senza carta
Lo scambio di carta non è sicuro e gli scambi digitali consentono un trasferimento di conoscenza più semplice. Inoltre, spazio/storage e considerazioni ambientali stanno alimentando il passaggio ai sistemi di gestione dei dati dei fornitori digitali.
La tecnologia cloud aiuta il lavoro di credentialing remoto
Lavorare da casa e importare ed esportare dati e documenti da qualsiasi luogo, tramite qualsiasi dispositivo elettronico, è uno scenario che è qui per rimanere. Software as a Service (SaaS), o tecnologia cloud, protegge le informazioni e consente la connettività remota per qualsiasi utente, inclusi i provider, con qualsiasi livello di autorizzazioni concesse. lo strumento Application Manager di symplr, ad esempio, facilita il completamento e l’invio dei documenti necessari per l’iniziale o la riconferma online tramite un sito Web sicuro, elimina i pacchetti di credenziali cartacee e fornisce un modo efficiente per condividere e riutilizzare i dati già esistenti nel sistema.
Credenziali di dati è la fonte di verità per più utenti
Il provider di dati medici credenziali di gestione professionisti è accessibile e utilizzato da sempre più reparti autorizzati e individui. La governance sanitaria, la gestione del rischio e la conformità (GRC) si basano su milioni di punti dati che vengono trasmessi in streaming attraverso i processi di credenziali, privilegi, qualità/sicurezza e registrazione.
La linea di fondo su credentialing provider
Il processo di credentialing provider consiste nella raccolta di centinaia o migliaia di punti dati, revisione dei dati e valutazioni di carattere—e gli errori possono essere costosi per il provider, l’organizzazione e, infine, i pazienti. Si inizia con la fine in mente: Ogni organizzazione sanitaria si sforza di fornire la massima qualità, assistenza sanitaria più sicura possibile per i pazienti, proteggendo tutti i partecipanti. Molteplici funzioni organizzative contribuiscono e condividono la responsabilità di raggiungere questo obiettivo. Con questo in mente, si può comprendere appieno che cosa credentialing provider è davvero e perché è così importante. Seguendo costantemente le migliori pratiche di credenziali, i nostri operatori sanitari sono accuratamente istruiti e formati per fornire l’assistenza di qualità a cui la nostra comunità sanitaria si impegna.
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