Perché le richieste di disabilità vengono negate?
Ci sono molte ragioni per cui una richiesta di disabilità può essere negata e non ci sono due casi identici. Tuttavia, i seguenti sono alcuni motivi comuni che le richieste di disabilità sono negate, in base alla nostra esperienza.
Esclusione di condizioni preesistenti
L’Affordable Care Act proibisce le esclusioni di condizioni preesistenti nelle polizze di gruppo dell’assicurazione sanitaria, ma non nelle polizze di gruppo dell’assicurazione invalidità. Pertanto, se ti iscrivi all’assicurazione invalidità di gruppo tramite il tuo datore di lavoro e diventi disabilitato entro 12 mesi dalla data di validità della copertura, il tuo reclamo potrebbe essere negato sulla base di un’esclusione di condizioni preesistenti. L’amministratore del piano di disabilità condurrà un’indagine per determinare se hai ricevuto un trattamento medico o un medicinale prescritto in relazione alla condizione invalidante durante il periodo di “look back” (di solito da tre a sei mesi prima della data effettiva della copertura). In tal caso, il reclamo verrà negato, indipendentemente dall’entità del danno invalidante.
Le politiche di disabilità a breve termine generalmente non contengono esclusioni di condizioni preesistenti, quindi potresti essere idoneo per i benefici STD anche se non sei idoneo per i benefici LTD. Le singole polizze di assicurazione invalidità non contengono limitazioni di condizione preesistenti, ma contengono invece disposizioni di “incontestabilità” che consentono a un assicuratore di invalidità di revocare la copertura sulla base di false dichiarazioni nella domanda di copertura. In genere, la revoca deve essere effettuata entro uno o due anni dall’emissione della polizza.
Non “attivamente al lavoro” al momento in cui è sorta la disabilità
Quasi tutte le polizze di assicurazione invalidità richiedono che tu sia “attivamente al lavoro” al momento in cui sorge la disabilità. La maggior parte delle politiche afferma anche che la copertura continuerà anche se la disabilità si presenta in vacanza, fine settimana o vacanze regolarmente programmate. La confusione può sorgere, tuttavia, se l’invalidità si verifica mentre l’assicurato è in congedo, a meno che il congedo non sia per motivi medici. Ad esempio, se smetti di lavorare temporaneamente per prendersi cura di una persona cara o corri per un ufficio politico, la tua richiesta di disabilità potrebbe non essere coperta. Questo è vero anche se si continua a pagare i premi e la copertura stessa non decade.
Mancata presentazione tempestiva della prova di perdita
La maggior parte delle polizze assicurative di gruppo e individuali contengono scadenze rigorose che governano quando un reclamo deve essere presentato. Di solito, la prova della perdita deve essere ricevuta entro 30-90 giorni, ma in nessun caso oltre un anno dal momento della disabilità. Molti stati hanno adottato una regola avviso-pregiudizio che mette l’onere per l’assicuratore per dimostrare che è stato pregiudicato dal ritardo avviso di reclamo. Tuttavia, altri stati, tra cui Illinois, continuano ad aderire ai severi requisiti di avviso. La regola avviso-pregiudizio si applica solo alle polizze assicurative e, quindi, non è applicabile ai piani autofinanziati. Potresti essere in grado di superare l’avviso di reclamo tardivo se riesci a stabilire che sei stato mentalmente incapace durante il periodo di tempo in questione, ad esempio, a causa della depressione.
Non disabilitato continuamente attraverso il”Periodo di eliminazione”
La maggior parte delle polizze assicurative per invalidità a lungo termine e individuali contiene un “periodo di eliminazione” che può durare da 90 giorni a un anno. È necessario essere continuamente disabilitato per tutto il periodo di eliminazione per qualificarsi per le prestazioni di invalidità. Se si torna a lavorare senza successo durante il periodo di eliminazione, che potrebbe estendere la durata del periodo di eliminazione. Se la tua condizione medica migliora durante il corso del periodo di eliminazione, l’amministratore del piano di disabilità può citare il miglioramento come prova che non sei più disabilitato, anche se non sei in grado di lavorare. Il mancato rispetto del periodo di eliminazione è un motivo comune reclami disabilità sono negati in fase di applicazione iniziale.
Mancanza di prove “oggettive” di “Restrizioni e limitazioni misurate”
La tua richiesta di disabilità può essere negata a causa della tua presunta mancata presentazione di prove “oggettive” di “restrizioni e limitazioni misurate.”La lingua che rinuncia è spesso inclusa nelle lettere di diniego, e il suo significato non è sempre immediatamente evidente. In poche parole, la diagnosi deve essere supportata da risultati oggettivi di test di laboratorio, studi di imaging o risultati clinici e deve comportare restrizioni e limitazioni misurabili che ti impediscono di lavorare. Pertanto, non è sufficiente che il medico dica che sei ” incapace di lavorare.”Piuttosto, lui o lei deve spiegare perché non sei in grado di lavorare, ad esempio a causa della limitata tolleranza per la seduta, limitazioni manipolative, deterioramento cognitivo, ecc. Di solito, il medico deve fornire una stima (in minuti/ore/giorni) della tolleranza per le attività legate al lavoro. Le difficoltà possono sorgere nel caso di disabilità caratterizzate principalmente da sintomi soggettivi, come la fibromialgia, per i quali non esistono risultati di test di laboratorio e che è caratterizzata da sintomi episodici tali che una valutazione della capacità funzionale può mostrare limitazioni un giorno ma non un altro.
Mancata presentazione della prova che sei sotto la “Cura regolare di un medico”
La maggior parte delle polizze di assicurazione invalidità richiede che tu sia sotto la “cura regolare di un medico”, il che significa che stai ricevendo un trattamento medico appropriato da un medico con la formazione e le competenze appropriate. Spesso, i richiedenti di disabilità subiscono un ampio workup medico all’inizio di una disabilità, ma poi si assottiglia gradualmente, di solito perché il richiedente trova che il trattamento non è stato utile e/o il richiedente sta perseguendo la medicina alternativa. E ‘ importante che si continua a vedere il vostro medico di base e specialista (s), anche se si sente scoraggiato per la mancanza di progressi, dal momento che il mancato tenere il passo con gli appuntamenti regolari potrebbe comportare la negazione delle prestazioni di invalidità. Se perdi la copertura assicurativa sanitaria, dovresti comunque provare a visitare una clinica gratuita o scorrevole. Inoltre, si può anche beneficiare di una copertura sanitaria gratuita o a costi ridotti da Medicaid o www.healthcare.gov.
La definizione di disabilità cambia da” Proprio “a” Qualsiasi ” Norma di occupazione
La maggior parte delle polizze di gruppo dell’assicurazione invalidità contengono una definizione di “propria occupazione” di 24 mesi di “disabilità”, seguita da uno standard di “qualsiasi occupazione” che richiede di stabilire l’incapacità di svolgere qualsiasi occupazione per la quale si è qualificati in base all’istruzione o Pertanto, se sei stato impiegato come camionista, che è considerato un’occupazione di servizio medio, non avrai più diritto alle prestazioni di invalidità dopo due anni a meno che tu non possa stabilire l’incapacità di svolgere sia un lavoro sedentario che leggero. Alcune politiche implicano una “soglia di guadagno” del 60% al 70%, in modo tale che l’amministratore del piano di disabilità deve identificare occupazioni alternative che pagano almeno il 60% al 70% dei tuoi guadagni pre-disabilità indicizzati. Anche se la tua politica non contiene tale lingua, l’amministratore del piano deve tenere conto della tua stazione nella vita. Erreca v. W. Afferma Vita Ins. Co., 19 Cal. 2d 388, 394 (Cal. 1942). Pertanto, l’amministratore del piano di disabilità non può interrompere le prestazioni di invalidità in base alla presunta capacità di svolgere un lavoro con salario minimo se in precedenza si era impiegati a titolo professionale. Allo stesso modo, se si possiede un diploma di scuola superiore e nessuna esperienza lavorativa pertinente, l’amministratore del piano di disabilità non può negare i benefici in base alla presunta capacità di svolgere occupazioni che richiedono una laurea o un diploma di scuola commerciale.
Benefici di durata limitata per le condizioni mentali e “soggettive”
Molti piani di disabilità includono limitazioni di due anni sui benefici per le disabilità causate da condizioni mentali/nervose; condizioni cosiddette “soggettive”, come la sindrome da stanchezza cronica; e disturbi neuromuscoloscheletrici e dei tessuti molli. Pertanto, anche se sei totalmente disabilitato e superi tutti gli altri ostacoli di reclamo discussi sopra, i tuoi benefici potrebbero essere terminati se l’amministratore del piano determina che la tua disabilità è causata o contribuita da una condizione di beneficio di durata limitata. È possibile superare tali limitazioni dei criteri stabilendo che si è disabilitati in modo indipendente a causa di una condizione non limitata, ma questo può essere difficile. Cfr. Krolnik v. Prudential Ins. Co. di Am., 570 F. 3d 841, 843-44 (7 ° Cir. 2009). L’onere di dimostrare l’applicabilità delle limitazioni dei criteri è a carico dell’amministratore del piano.
Puoi fare appello alla negazione della disabilità?
Se la tua richiesta di disabilità viene negata, hai il diritto di presentare ricorso. Infatti, se la vostra richiesta di invalidità è soggetta allo statuto federale ERISA, è necessario fare appello la negazione in modo tempestivo, dal momento che in caso contrario potrebbe successivamente impedirvi di presentare denuncia. Sotto ERISA, l’amministratore del piano di disabilità è tenuto a notificarti per iscritto una determinazione del beneficio negativo e a fornirti almeno 180 giorni per presentare ricorso (o, in alcuni casi, solo 60 giorni). Hai il diritto di richiedere una copia del file di reclamo e dei documenti del piano sottostanti.
Anche se il tuo reclamo non è soggetto allo statuto federale ERISA (ad esempio, perché è attraverso un piano governativo o ecclesiastico, una pratica sui salari o una polizza assicurativa individuale), potresti comunque avere il diritto di presentare ricorso. Si consiglia di consultare la lettera di diniego e la politica o il documento di piano per confermare. In alternativa, si può procedere direttamente in tribunale.
Avete bisogno di un avvocato di fare appello a una negazione di disabilità?
Non vi è alcun obbligo di assumere un avvocato per assistervi con appello una negazione di reclamo di disabilità, ma un avvocato esperto di reclamo di disabilità può aiutare a massimizzare la probabilità di successo, sia durante il processo di appello e in qualsiasi contenzioso successivo. Nel caso di richieste di indennità di invalidità soggette allo statuto ERISA, non si può ottenere l’opportunità durante il contenzioso per integrare il file di reclamo sviluppato durante il processo di appello pre-suit. Pertanto, è fondamentale che il file di reclamo sia completamente sviluppato.
Un avvocato esperto richiederà il file di reclamo e il documento del piano per confermare che la lingua del piano citata nella lettera di diniego è accurata. L’avvocato identificherà quali prove aggiuntive, se del caso, sono necessarie per perfezionare la tua richiesta di disabilità. L’avvocato può suggerire ulteriori test, come test neuropsicologici o una valutazione della capacità funzionale, per aiutare a dimostrare la tua richiesta di disabilità. Inoltre, l’avvocato può richiedere prove di opinione dai tuoi medici.
Una volta presentato il ricorso, l’avvocato risponderà a qualsiasi nuova prova generata dalla compagnia di assicurazione per essere sicuri di ottenere l’ultima parola. L’avvocato farà in modo eventuali estremità allentate sono legati prima della decisione finale per garantire la vostra migliore possibilità di successo. Anche se l’appello non ha successo, l’assunzione di un avvocato che contesta anche benefici rivendicazioni garantirà una transizione senza soluzione di continuità dovrebbe il vostro caso andare in tribunale, e contribuire a massimizzare il recupero in contenzioso.
Quanto tempo ci vorrà per impugnare una negazione delle prestazioni di invalidità?
Nel caso di piani di disabilità soggetti a ERISA, i richiedenti disabilità sono in genere dato 180 giorni di tempo per fare appello una negazione delle prestazioni di invalidità. Una volta presentato il ricorso, l’amministratore del piano ha 45 giorni per emettere una decisione, ma può prorogare tale termine di altri 45 giorni a causa di “circostanze speciali”, a condizione che avvii il richiedente prima della scadenza del periodo di revisione iniziale di 45 giorni. I regolamenti ERISA claims consentono “pedaggio “del termine di appello, ma solo” a causa della mancata presentazione delle informazioni necessarie per decidere un reclamo da parte di un richiedente.”29 CFR § 2560.503-1 (f) (4). Un amministratore del piano di disabilità può, così, pedaggio il termine di appello per ottenere cartelle cliniche per conto del richiedente, ma non per ottenere una revisione della cartella clinica, rapporto professionale, o altro pezzo di prova per il quale il piano ha la responsabilità primaria.
Quante volte si può ottenere negato disabilità?
Sfortunatamente, non vi è alcun limite al numero di volte in cui un amministratore del piano di disabilità può negare una richiesta di disabilità. In altre parole, si potrebbe riuscire a fare appello la negazione iniziale della vostra richiesta di disabilità, solo per essere negato di nuovo due anni più tardi, per esempio sulla base di un cambiamento nella definizione di “disabilità.”Gli amministratori del piano di disabilità cercano di evitare smentite frivole, dal momento che sembrano cattivi in un tribunale di revisione. Tuttavia, la mancanza di danni compensativi e punitivi ai sensi dello statuto ERISA ha reso molti amministratori del piano di disabilità più sfacciato. Nel caso di piani non ERISA, ripetute negazioni delle prestazioni potrebbero essere considerate una pratica di reclamo ingiusta o ingannevole che espone l’assicuratore alla responsabilità per malafede.