Hvorfor bliver handicapkrav nægtet?
der er mange grunde til, at et handicapkrav kan nægtes, og ikke to tilfælde er identiske. Imidlertid, følgende er nogle almindelige årsager til, at handicapkrav nægtes, baseret på vores erfaring.
præ-eksisterende Tilstandseksklusion
loven om overkommelig pleje forbyder allerede eksisterende tilstandseksklusioner i gruppepolitikker for sundhedsforsikring, men ikke i gruppepolitikker for handicapforsikring. Som sådan, hvis du tilmelder dig en handicapforsikring gennem din arbejdsgiver og bliver handicappet inden for 12 måneder efter din dæknings ikrafttrædelsesdato, dit krav kan nægtes på grundlag af en allerede eksisterende betingelse udelukkelse. Din handicapplanadministrator vil foretage en undersøgelse for at afgøre, om du har modtaget medicinsk behandling eller receptpligtig medicin relateret til den deaktiverende tilstand I “look back” – perioden (normalt tre til seks måneder før den effektive dækningsdato). I så fald vil dit krav blive afvist, uanset omfanget af din invaliderende værdiforringelse.
kortvarige handicappolitikker indeholder generelt ikke allerede eksisterende betingelseseksklusioner, så du kan være berettiget til STD-fordele, selvom du ikke er berettiget til LTD-fordele. Individuelle politikker for handicapforsikring indeholder ikke allerede eksisterende tilstandsbegrænsninger, men indeholder i stedet “ubestridelig” bestemmelser, der gør det muligt for et handicapforsikringsselskab at tilbagekalde dækning på grundlag af urigtige fremstillinger i ansøgningen om dækning. Tilbagekaldelsen skal typisk ske inden for et til to år efter udstedelsen af politikken.
ikke “aktivt på arbejde” på det tidspunkt, hvor handicap opstod
næsten alle handicapforsikringer kræver, at du er “aktivt på arbejde” på det tidspunkt, hvor handicap opstår. De fleste politikker angiver også, at dækningen fortsætter, selvom handicap opstår på en ferie, helgen, eller regelmæssigt planlagt ferie. Forvirring kan dog opstå, hvis handicap opstår, mens den forsikrede er på orlov, medmindre orloven er af medicinske årsager. For eksempel, hvis du ophører med at arbejde midlertidigt for at passe en elsket eller køre til politisk embede, er dit handicapkrav muligvis ikke dækket. Det er sandt, selvom du fortsætter med at betale præmier, og selve dækningen ikke bortfalder.
manglende rettidig bevis for tab
de fleste gruppe-og individuelle forsikringer indeholder strenge frister, der gælder, når et krav skal indgives. Normalt skal bevis for tab modtages inden for 30 til 90 dage, men under ingen omstændigheder senere end et år fra handicaptidspunktet. Mange stater har vedtaget en regel om varsel-fordomme, der lægger byrden på forsikringsselskabet for at bevise, at det er blevet skadet af den sene meddelelse om krav. Imidlertid, andre stater, herunder Illinois, fortsat overholde strenge krav varsel. Bekendtgørelsesreglen gælder kun for forsikringspolicer og kan således ikke anvendes på selvfinansierede planer. Du kan muligvis overvinde sen meddelelse om krav, hvis du kan fastslå, at du var mentalt uarbejdsdygtig i den pågældende periode, for eksempel på grund af depression.
ikke kontinuerligt deaktiveret gennem “Eliminationsperioden”
de fleste langsigtede handicap-og individuelle forsikringer indeholder en “eliminationsperiode”, der kan vare alt fra 90 dage til et år. Du skal være kontinuerligt deaktiveret i hele eliminationsperioden for at kvalificere dig til invaliditetsydelser. Hvis du vender tilbage til arbejde uden held i elimineringsperioden, kan det forlænge elimineringsperiodens varighed. Hvis din medicinske tilstand forbedres i løbet af elimineringsperioden, handicapplanadministratoren kan citere forbedringen som bevis for, at du ikke længere er handicappet, selvom du stadig ikke er i stand til at arbejde. Manglende opfyldelse af elimineringsperioden er en almindelig årsag til, at handicapkrav nægtes i den indledende ansøgningsfase.
manglende “objektiv” bevis for “målte begrænsninger og begrænsninger”
dit handicapkrav kan nægtes på grund af din påståede manglende indsendelse af “objektiv” bevis for “målte begrænsninger og begrænsninger.”Det afgående sprog er ofte inkluderet i benægtelsesbreve, og dets betydning er ikke altid umiddelbart synlig. I en nøddeskal, din diagnose skal understøttes af objektive laboratorietestresultater, billeddannelsesundersøgelser, eller kliniske fund, og skal resultere i målbare begrænsninger og begrænsninger, der forhindrer dig i at arbejde. Det er således ikke tilstrækkeligt for din læge at sige, at du er “ude af stand til at arbejde.”Snarere skal han eller hun forklare, hvorfor du ikke er i stand til at arbejde, for eksempel på grund af begrænset tolerance for at sidde, manipulerende begrænsninger, kognitiv svækkelse osv. Normalt skal din læge give et skøn (i minutter/timer/dage) af din tolerance for arbejdsrelaterede aktiviteter. Der kan opstå vanskeligheder i tilfælde af handicap, der primært er kendetegnet ved subjektive symptomer, såsom fibromyalgi, for hvilke der ikke findes laboratorietestresultater, og som er kendetegnet ved episodiske symptomblusser, således at en evaluering af funktionel kapacitet kan vise begrænsninger en dag, men ikke en anden.
manglende bevis for, at du er under “regelmæssig pleje af en læge”
de fleste handicapforsikringer kræver, at du er under “regelmæssig pleje af en læge”, hvilket betyder, at du modtager medicinsk passende behandling fra en læge med passende uddannelse og ekspertise. Ofte gennemgår handicapansøgere omfattende medicinsk oparbejdning ved begyndelsen af et handicap, men derefter aftager det gradvist, normalt fordi sagsøgeren finder, at behandlingen ikke var nyttig, og/eller sagsøgeren forfølger alternativ medicin. Det er vigtigt, at du fortsætter med at se din primære læge og specialist(er), selvom du føler dig modløs over manglen på fremskridt, da manglende overholdelse af regelmæssige aftaler kan resultere i benægtelse af dine invaliditetsydelser. Hvis du mister sundhedsforsikringsdækning, skal du stadig prøve at besøge en gratis eller glidende skala klinik. Også, du kan også være berettiget til gratis eller reducerede omkostninger sundhedspleje dækning fra Medicaid eller www.healthcare.gov.
Handicapdefinition ændringer fra “egen” til “enhver” Erhvervsstandard
de fleste gruppepolitikker for handicapforsikring indeholder en 24-måneders “egen erhvervsforsikring” definition af “handicap” efterfulgt af en “enhver erhverv” – standard, der kræver, at du etablerer manglende evne til at udføre et erhverv, som du er kvalificeret til baseret på uddannelse eller erhvervserfaring. Således, hvis du var ansat som lastbil, der betragtes som en mellemstor beskæftigelse, vil du ikke længere kvalificere dig til invaliditetsydelser efter to år, medmindre du kan fastslå manglende evne til at udføre både stillesiddende og let arbejde. Nogle politikker indebærer en” lønnet tærskel ” på 60% til 70%, således at din handicapplanadministrator skal identificere alternative erhverv, der betaler mindst 60% til 70% af din indekserede indtjening før handicap. Selvom din politik ikke indeholder et sådant sprog, skal planadministratoren tage højde for din station i livet. Erreca v. V. hedder Life Ins. Co., 19 Cal. 2d 388, 394 (Kal. 1942). Dermed, din handicapplanadministrator kan ikke opsige dine invaliditetsydelser baseret på din påståede evne til at udføre et mindstelønjob, hvis du tidligere var ansat i en professionel kapacitet. Ligeledes, hvis du har et gymnasium og ingen relevant erhvervserfaring, kan din handicapplanadministrator ikke nægte fordele baseret på din påståede evne til at udføre erhverv, der kræver en universitetsgrad eller handelsskoleeksamen.
fordele med begrænset varighed for mentale og “subjektive” tilstande
mange handicapplaner inkluderer to-årige begrænsninger på fordele for handicap forårsaget af mentale/nervøse tilstande; såkaldte “subjektive” tilstande, såsom kronisk træthedssyndrom; og neuromuskuloskeletale og bløde vævsforstyrrelser. Dermed, selvom du er helt handicappet og overvinder alle de andre kravhindringer, der er diskuteret ovenfor, dine fordele kan afsluttes, hvis planadministratoren bestemmer, at dit handicap er forårsaget eller bidraget til af en ydelsesbetingelse med begrænset varighed. Du kan overvinde disse politiske begrænsninger ved at fastslå, at du er uafhængigt deaktiveret på grund af en ikke-begrænset tilstand, men det kan være svært. Se Krolnik v. Prudential Ins. Co. af Am., 570 F. 3D 841, 843-44 (7.Cir. 2009). Byrden ved at bevise anvendeligheden af politiske begrænsninger ligger på planadministratoren.
Kan Du Appellere Handicap Benægtelse?
Hvis dit handicapkrav nægtes, har du ret til at appellere. Faktisk, hvis dit handicapkrav er underlagt den føderale ERISA-statut, du skal appellere benægtelsen rettidigt, da manglende overholdelse senere kan forhindre dig i at indgive sag. Under ERISA er din handicapplanadministrator forpligtet til at underrette dig om en negativ fordelbestemmelse skriftligt og give dig mindst 180 dage til at appellere (eller i nogle tilfælde så lidt som 60 dage). Du har ret til at anmode om en kopi af din kravsfil og de underliggende plandokumenter.
selvom dit krav ikke er underlagt den føderale ERISA-statut (for eksempel fordi det er gennem en regerings-eller kirkeplan, lønningspraksis eller individuel forsikringspolice), har du muligvis stadig ret til at appellere. Du bør konsultere benægtelsesbrevet og politikken eller planlægningsdokumentet for at bekræfte. Alternativt kan du gå direkte til retten.
har du brug for en advokat til at appellere en Handicapnægtelse?
der er ingen krav om, at du ansætter en advokat til at hjælpe dig med at appellere et handicap krav benægtelse, men en erfaren handicap krav advokat kan hjælpe med at maksimere din sandsynlighed for succes, både under appelprocessen og i enhver efterfølgende retssag. I tilfælde af krav om invaliditetsydelse, der er underlagt ERISA-statutten, du får muligvis ikke mulighed for under retssager at supplere den kravfil, der er udviklet under appelprocessen. Det er således afgørende, at kravfilen er fuldt udviklet.
en erfaren advokat vil anmode om kravsfilen og planlægningsdokumentet for at bekræfte, at det plansprog, der er citeret i benægtelsesbrevet, er korrekt. Advokaten vil identificere, hvilke yderligere beviser, hvis nogen, er nødvendig for at perfektionere dit handicapkrav. Advokaten kan foreslå yderligere test, såsom neuropsykologisk test eller en evaluering af funktionel kapacitet, for at hjælpe med at bevise dit handicapkrav. Derudover kan advokaten anmode om udtalelse fra dine læger.
når appellen er indgivet, vil advokaten svare på eventuelle nye beviser genereret af forsikringsselskabet for at sikre, at du får det sidste ord. Advokaten vil sørge for eventuelle løse ender er bundet op før den endelige beslutning om at sikre din bedste chance for succes. Selvom appellen ikke lykkes, vil ansættelse af en advokat, der også retssager fordringer, sikre en problemfri overgang, hvis din sag går til retten og hjælper med at maksimere dit opsving i retssager.
hvor lang tid tager det at appellere et afslag på invaliditetsydelser?
i tilfælde af handicapplaner, der er underlagt ERISA, får handicapansøgere typisk 180 dage til at appellere en nægtelse af invaliditetsydelser. Når appellen er indgivet, har planadministratoren 45 dage til at træffe en beslutning, men den kan forlænge denne frist med yderligere 45 dage på grund af “særlige omstændigheder”, forudsat at den underretter sagsøgeren inden udløbet af den indledende 45-dages gennemgangsperiode. ERISA claims regulations tillader “tolling “af appelfristen, men kun” på grund af en sagsøgers manglende indsendelse af oplysninger, der er nødvendige for at afgøre et krav.”29 CFR 2560.503-1 (f) (4). En handicapplanadministrator kan, dermed, betalingsfristen for appel for at få lægejournaler på vegne af sagsøgeren, men ikke for at få en medicinsk filanmeldelse, erhvervsrapport, eller andet bevis, som planen har det primære ansvar for.
Hvor Mange Gange Kan Du Blive Nægtet Handicap?
Desværre er der ingen grænse for, hvor mange gange en handicapplanadministrator kan nægte et handicapkrav. Med andre ord, det kan lykkes dig at appellere den oprindelige benægtelse af dit handicapkrav, kun for at blive nægtet igen to år senere, for eksempel baseret på en ændring i definitionen af “handicap.”Handicap plan administratorer forsøge at undgå useriøst krav benægtelser, da de ser dårligt til en revision domstol. Imidlertid, manglen på kompenserende og straffende skader i henhold til ERISA-statutten har gjort mange administratorer af handicapplaner mere modige. I tilfælde af ikke-ERISA-planer kan gentagne afslag på ydelser betragtes som en urimelig eller vildledende skadepraksis, der udsætter forsikringsselskabet for ansvar for ond tro.