Provider Credentialing 2021 Guide
mer än någonsin tidigare ser vi vårdgivare som hjältar, vissa riskerar sina liv för att behandla och rädda våra nära och kära. Redan innan COVID-19 slog, rankade läkare och sjuksköterskor konsekvent bland de mest respekterade yrkena. Patienter litar på ett system med kontroller och saldon som gör det möjligt för leverantörer—läkare och icke—läkare-att säkert utföra vårdprocedurer och administrera tjänster.
leverantörer som vill arbeta i eller ansluta sig till ett sjukhus eller sjukvårdssystem—och få ersättning för tjänster där—genomgår en komplex process som kallas provider credentialing.
vad är provider credentialing?
även om vi tänker på leverantör / patientrelationen som en-till-en, bidrar flera administrativa funktioner på sjukhus till och delar ansvaret för att säkerställa att läkaren levererar säker vård av hög kvalitet. Provider credentialing är inriktad på bara en del av den plikten: vetting leverantörers bakgrund och nuvarande kompetensnivåer för att säkerställa att de är kvalificerade för sina roller.
provider credentialing-processen är en förutsättning för en organisations förmåga att bevilja leverantörers kliniska privilegier att göra allt från att utföra en patienthistoria och fysisk, till öppen hjärtkirurgi, till förskrivning av läkemedel på sjukhus.
Provider credentialing är en process i flera steg som sjukhus och vårdorganisationer använder för att samla in och verifiera utövares kvalifikationer för att utöva medicin. Det utförs på utövare som är anställda av organisationen och de som är anslutna—till exempel en läkare som övar i samhället som ansöker om att vara en del av sjukhusets organiserade medicinska personal. Credentialing utförs vanligtvis inte i läkarnas privata praxis. För mer om detta, ladda ner denna eBook som beskriver processen från början till slut.
förvaltade Vård-och försäkringsbolag (dvs., betalare-både privata och statliga), utför också leverantörsbehörighet, antingen självständigt eller i samförstånd med ett sjukhus/sjukvårdssystem, ofta med hjälp av en credentialing verification organization (CVO).
hur fungerar provider credentialing?
provider credentialing processen avslutas i etapper av en leverantör organisation eller betalarens credentialing avdelning, eller en intern eller tredje part CVO. Credentialing personal:
- samla information från många källor, inklusive leverantören—ett steg som ofta innehåller betydande uppföljningsinsatser.
- primär källverifiering (PSV) av data och dokument som samlats in.
- utvärdera och identifiera luckor, avvikelser eller röda/”rosa” flaggor av något slag.
- gör rekommendationer angående credentialing—oavsett om det gäller registrering hos en betalare/betalare eller för övervägande av kliniska privilegier.
insamling av leverantörsinformation består av att samla in all nödvändig dokumentation och certifieringar. När detta steg är klart kontrolleras informationen för noggrannhet och legitimitet. De specifika data och dokument som samlas in är ganska enhetliga, även om de i slutändan beror på vilket reglerings-och/eller ackrediteringsorgan/organ organisationen följer. Exempel är Centers for Medicare & Medicaid Services, enskilda statliga tillsynsorgan, Joint Commission, (TJC), National Committee for Quality Assurance, DNV-GL, National Association for Healthcare Quality, Utilization Review Accreditation Commission och många andra.
primär källverifiering
att gå till den primära källan eller utgivaren av data eller dokument är viktigt, eftersom sekundära informationskällor kan vara felaktiga, opålitliga eller partiska. Tänk på att dagens teknik enkelt kan göra det möjligt för vårdgivare eller bedragare att överdriva eller tillverka kvalifikationer för att få patientåtkomst. Som ett resultat är PSV ett kritiskt stadium av credentialing. Om det görs dåligt kan resultaten sträcka sig från patientskada eller död till försumlig credentialing rättegångar i miljoner. Typiska steg i PSV kan inkludera:
- kontrollera leverantörens attesterad regeringen utfärdat identifiering, kriminell bakgrund status och OIG status.
- granska ansökan (och behörighetsförfrågningar om tillämpligt).
- verifiera leverantörens utbildning, hemvist, gemenskap, primär källskola och utbildningsprogram.
- bekräfta leverantörens certifieringsstatus (om tillämpligt).
- verifiera tillståndslicens, registrering av kontrollerade ämnen, DEA.
- verifiera professionell ansvarsskydd och skadehistorik.
- genomföra nationella Practitioner Databank fråga.
- bekräfta leverantörens arbetshistorik.
- skaffa och verifiera referenser (inklusive programdirektör, avdelningsordförande).
- kontrollera NCQA, TJC eller URAC-nödvändiga verifieringar som utbildning och utbildning, licensiering, felbehandling historia.
- kontrollera /hälsoplan specifika krav, såsom SSN death master list, board certification, etc.
- kontrollera tillståndsspecifika krav på primär källa.
för att säkerställa noggrannhet bedömer credentialing professional eller function kollektivt hela leverantörsdatafilen när allt material har samlats in. Målet är att i möjligaste mån garantera att all data återspeglar en leverantörs fullständiga porträtt. Med andra ord: är de lämpliga kliniskt, personligt och professionellt att arbeta i vårdorganisationen? Credentialing-förfarandet tittar på individernas bakgrund, utbildning, erfarenhet, utbildning, historia, licensiering och förmåga att utöva medicin.
Credentialing yrkesverksamma eller CVO personal själva sällan fatta beslut om credentialing. Snarare ger de data och nyckelinsikt för ledare i administrativa roller eller i utskott för att flytta leverantören framåt i processen.
Provider credentialing kan nekas eller försenas om något av dessa steg inte har slutförts korrekt. Ett fel i processen kan visa sig kostsamt för organisationen eller sökanden och resultera i att de måste starta processen över eller till och med elimineras från att uppnå sin önskade position. Misstag eller ineffektiv provider credentialing saktar också leverantörsorganisationens förmåga att fakturera för leverantörstjänster, vilket påverkar kassaflödet negativt i intäktscykeln. Att se till att all information är verifierad och hålla ett öga på luckor i sökandens bakgrund är två enkla sätt att undvika att ge referenser till en ovärderlig kandidat.
Vem är ansvarig för credentialing?
som nämnts utför både leverantörsorganisationer och betalare credentialing, även om deras processer kan skilja sig något.
- för sjukhus och sjukvårdssystem initierar credentialing insamlingen av data som så småningom kommer att användas för både klinisk privilegiumavgränsning och inskrivning av leverantörer i betalarpaneler, så organisationen kan ersättas för tjänster.
- för privata betalare (t.ex. Cigna, Humana, UnitedHealth) och statliga betalare (t. ex. Centers for Medicare & Medicaid Services) hjälper credentialing att ställa in och justera antalet leverantörer i sina nätverk och bestämma deras kvalifikationer. Mål: för att spara på de totala sjukvårdskostnaderna, se till att deras förmåga att leverera de hälsoförmåner som utlovats att anmäla sig.
men leverantörer spelar också en roll i credentialing. Innan de genomgår credentialing-processen vid vårdorganisationen(erna) där de avser att öva eller bli anslutna, tar leverantörerna själva många steg, inklusive:
- slutföra sin allmänna medicinska utbildning för sin framtida roll
- genomgå specialutbildning och/eller kompletta stipendier för att få de nödvändiga tekniska färdigheter som behövs för att utföra i sitt yrke
- bli licensierad av deras stat och/eller annan specifik yrkesorganisation
- ansök till hälsovårdsorganisationen(er) där de vill träna/affiliate
då är det policyn och en bästa praxis för många organisationer att ”lägga bördan på leverantören” för att producera—i rätt tid—allt material som behövs för legitimering.
Vem är provider credentialing för?
du kanske tror att frågan, ” Vem är leverantör credentialing för?”har ett enkelt svar-patienten. Men egentligen är processen att garantera att alla parter arbetar i en säker, högkvalitativ miljö. Att tillhandahålla en säker, vänlig och professionell vårdmiljö börjar med provider credentialing och sträcker sig till andra kliniker och all vårdpersonal. Leverantörer måste gå igenom credentialing processen initialt för att främja denna säkra miljö.
sedan, ungefär vartannat år, är de re-credentialed för att säkerställa pågående kompetens. Under dessa två år samlas prestandadata in på leverantörer med jämna mellanrum för att informera framtida kompetensbeslut. Utan credentialing processen, sjukvårdsinrättningar äventyra säkerheten för alla parter och kan stöta på juridiska frågor.
har provider credentialing ändrats?
medan stora reglerings-och ackrediteringskrav för credentialing inte förekommer så ofta, förändras teknik, integration och förväntningar på kundservice på hög nivå (patient och leverantör) radikalt på följande sätt:
Credentialing och betalare inskrivning integrerar
på sjukhus, inskrivning framkom nyligen som en funktion som kräver administrativa resurser och personal på en skala som är lika med medicinska tjänster. Flera faktorer orsakade detta, inklusive övergången till att anställa leverantörer, sjukhus-och hälsosystemstängningar, fusioner och konsolideringar; och brådskan att återkräva alla möjliga ersättningar enligt värdebaserade vårdarrangemang. När inskrivningens betydelse växer ser vårdledare synergi mellan it och credentialing och en möjlighet till effektivitet.
Credentialing går papperslös
utbytet av papper är inte säkert och digitala utbyten möjliggör enklare kunskapsöverföring. Dessutom Driver utrymme/lagring och miljöhänsyn övergången till digitala leverantörsdatahanteringssystem.
Cloud technology hjälper remote credentialing arbete
arbeta hemifrån och importera och exportera data och dokument från var som helst, via någon elektronisk enhet, är ett scenario som är här för att stanna. Software as a service (SaaS), eller molnteknik, säkrar information och möjliggör fjärranslutning för alla användare, inklusive leverantörer, med vilken behörighetsnivå som helst. symplr Application Manager verktyg, till exempel, underlättar slutförandet och inlämning av dokument som krävs för initial eller omval online via en säker webbplats, eliminerar papper credentialing paket, och ger ett effektivt sätt att dela en och återanvända data som redan finns i systemet.
Credentialing data är källan till sanningen för fler användare
provider data medical credentialing professionals handle nås och används av fler och fler auktoriserade avdelningar och individer. Vårdstyrning, riskhantering och efterlevnad (GRC) förlitar sig på miljontals datapunkter som strömmar över credentialing, privilegiering, kvalitet/säkerhet och registreringsprocesser.
den nedersta raden om provider credentialing
provider credentialing processen består av att samla hundratals, eller tusentals, av datapunkter, data översyn, och bedömningar av karaktär—och fel kan vara kostsamt att leverantören, organisationen, och slutligen patienter. Det börjar med slutet i åtanke: Varje vårdorganisation strävar efter att leverera högsta kvalitet, säkraste vården möjligt till patienter samtidigt skydda alla deltagare. Flera organisatoriska funktioner bidrar till och delar ansvaret för att leverera på detta mål. Med det i åtanke kan man helt förstå vad provider credentialing verkligen är och varför det är så viktigt. Konsekvent efter credentialing bästa praxis säkerställer att våra vårdpersonal är grundligt utbildade och utbildade för att ge vårdkvalitet vår vård samhället strävar efter.
redo att höja din leverantör datahantering spel? Fråga symplr hur.
