Provider Credentialing 2021 Guide
mais do que nunca, vemos os profissionais de saúde como Heróis, alguns arriscando suas vidas para tratar e salvar nossos entes queridos. Mesmo antes do covid-19 atingir, médicos e enfermeiros consistentemente classificados entre as profissões mais respeitadas. Os pacientes confiam em um sistema de freios e contrapesos que permite que provedores—médicos e não médicos—realizem com segurança procedimentos de saúde e administrem serviços. Os Provedores que desejam trabalhar ou se filiar a um hospital ou sistema de saúde—e serem reembolsados por serviços lá—passam por um processo complexo chamado credenciamento de provedor.
o que é credenciamento de provedor?
embora pensemos na relação provedor/paciente como um-para-um, múltiplas funções administrativas nos hospitais contribuem e compartilham a responsabilidade de garantir que o clínico ofereça cuidados seguros e de alta qualidade. O credenciamento do provedor está focado em apenas uma fatia desse dever: examinar as origens dos provedores e os níveis atuais de competência para garantir que eles sejam qualificados para suas funções.
o processo de credenciamento do provedor é um pré-requisito para a capacidade de uma organização de conceder privilégios clínicos aos provedores de fazer qualquer coisa, desde a realização de um histórico do paciente e físico, a cirurgia de coração aberto, até a prescrição de medicamentos em um ambiente hospitalar.O credenciamento de Provedores é um processo de várias etapas que hospitais e organizações de saúde usam para reunir e verificar as qualificações dos profissionais para praticar medicina. É realizado em profissionais que são empregados pela organização e aqueles que são afiliados—por exemplo, um médico praticando na comunidade que se aplica para fazer parte da equipe médica organizada do hospital. O credenciamento não é normalmente realizado nas práticas privadas dos médicos. Para saber mais sobre isso, Baixe este eBook que descreve o processo do início ao fim.
empresas de cuidados e seguros geridos (ou seja ,, pagadores-privados e governamentais), também realizam credenciamento de provedores, independentemente ou em conjunto com um hospital/sistema de saúde, geralmente usando uma organização de verificação de credenciamento (CVO).
como funciona o credenciamento do provedor?
o processo de credenciamento do provedor é concluído em etapas pelo departamento de credenciamento de uma organização de Provedor ou pagador, ou por um CVO interno ou de terceiros. Pessoal de credenciamento:
- reúna informações de muitas fontes, incluindo o Provedor—uma etapa que geralmente inclui esforços significativos de acompanhamento.
- verificação da fonte primária (PSV) dos dados e dos documentos coletados.
- avalie e identifique lacunas, discrepâncias ou bandeiras vermelhas/”rosa” de qualquer tipo.
- faça recomendações sobre credenciamento – seja para inscrição com um pagador / pagador, ou para consideração de privilégios clínicos.
a coleta de informações do provedor consiste em coletar toda a documentação e certificações necessárias. Uma vez concluída esta etapa, as informações são verificadas quanto à precisão e legitimidade. Os dados e documentos específicos que são coletados são bastante uniformes, embora em última análise dependam de quais órgãos/órgãos regulatórios e/ou de acreditação a organização segue. Os exemplos incluem os Centros de Serviços Medicare & Medicaid, órgãos individuais de supervisão do estado, a Comissão Conjunta (TJC), o Comitê Nacional de garantia de qualidade, DNV-GL, a Associação Nacional de qualidade de saúde, Comissão de acreditação de revisão de utilização e muitos outros.
verificação da fonte primária
ir para a fonte primária, ou emissor dos dados ou documento, é essencial, porque as fontes secundárias de informação podem ser imprecisas, não confiáveis ou tendenciosas. Considere que a tecnologia de hoje pode facilmente permitir que provedores de saúde ou impostores exagerem ou fabricem qualificações para obter acesso ao paciente. Como resultado, o PSV é um estágio crítico de credenciamento. Se mal feito, os resultados podem variar de danos ao paciente ou morte a processos de credenciamento negligentes na casa dos milhões. As etapas típicas do PSV podem incluir:
- Verifique a identificação emitida pelo governo autenticado do provedor, o status de antecedentes criminais e o status OIG.
- revise o aplicativo (e solicitações de privilégios, se aplicável).
- verificar os programas de educação, residência, bolsa, Ensino Fundamental e treinamento do provedor.
- confirme o status de certificação do conselho do provedor (se aplicável).
- verificar licença Estadual, Registro de substâncias controladas, DEA.
- Verifique a cobertura de responsabilidade profissional e o histórico de reclamações.
- Conduct National Practitioner data bank query.
- confirme o histórico de trabalho do provedor.
- obter e verificar referências (incluindo diretor do programa, presidente do Departamento).
- verifique NCQA, TJC ou urac-verificações necessárias, como treinamento e educação, licenciamento, histórico de negligência.
- verificar /requisitos específicos do plano de saúde, como lista mestra de morte SSN, certificação de placa, etc.
- verifique os requisitos de verificação de origem primária específicos do estado.
para garantir a precisão, o profissional ou função de credenciamento avalia coletivamente todo o arquivo de dados do provedor assim que todo o material for coletado. O objetivo é garantir, na medida do possível, que todos os dados reflitam o retrato completo de um provedor. Em outras palavras: eles se encaixam clinicamente, pessoalmente e profissionalmente para trabalhar na organização de saúde? O procedimento de credenciamento analisa a formação, educação, experiência, treinamento, história, licenciamento e capacidade dos indivíduos de praticar medicina.
os próprios profissionais de Credenciamento ou funcionários da CVO raramente tomam decisões sobre credenciamento. Em vez disso, eles fornecem os dados e as principais informações para os líderes em funções administrativas ou em comitês para levar o provedor adiante no processo.O credenciamento do provedor pode ser negado ou atrasado se qualquer uma dessas etapas não for concluída corretamente. Um erro no processo pode ser caro para a organização ou candidato e resultar na necessidade de iniciar o processo ou até mesmo ser eliminado da obtenção da posição desejada. Erros ou Credenciamento ineficiente do provedor também retarda a capacidade da organização do provedor de faturar serviços do provedor, impactando negativamente o fluxo de caixa no ciclo de receita. Certificar-se de que todas as informações são verificadas e ficar de olho nas lacunas no histórico do candidato são duas maneiras fáceis de evitar dar credenciais a um candidato indigno.
quem é responsável pelo credenciamento?
conforme observado, tanto as organizações fornecedoras quanto os pagadores realizam o credenciamento, embora seus processos possam diferir ligeiramente.
- para hospitais e sistemas de saúde, a credenciamento inicia a coleta de dados que serão usados eventualmente para delinear privilégios clínicos e inscrever provedores em painéis de pagadores, para que a organização possa ser reembolsada pelos serviços.
- para pagadores privados (por exemplo, Cigna, Humana, UnitedHealth) e pagadores do governo (por exemplo, Centros para Serviços Medicare & Medicaid), a credenciamento ajuda a definir e ajustar o número de provedores em suas redes e determinar suas qualificações. Meta: para economizar nos custos totais de saúde, certifique-se de sua capacidade de fornecer os benefícios de saúde prometidos para se inscrever.
mas os provedores também desempenham um papel no credenciamento. Antes de passar pelo processo de Credenciamento na(s) Organização (s) de saúde onde pretendem praticar ou se filiar, os próprios provedores tomam muitas medidas, incluindo:
- Completar o seu médico geral de educação para o seu futuro papel
- Submeter-se a formação da especialidade e/ou bolsas de estudo para obter as necessárias capacidades técnicas necessárias para desempenhar a sua profissão
- Tornar-se licenciado pelo seu estado e/ou outros específicos de organização profissional
- Aplicam-se à organização de saúde(s) onde pretendem praticar/afiliado
Então, é a política e uma prática recomendada para muitas organizações para “colocar a carga no provedor” para produzir—em uma maneira oportuna—todo o material necessário para credenciamento.
para quem é credenciado o provedor?
você pode pensar na pergunta: “para quem é credenciado o provedor?”tem uma resposta fácil – o paciente. Mas, na verdade, o processo é garantir que todas as partes trabalhem em um ambiente seguro e de alta qualidade. Fornecer um ambiente de saúde seguro, amigável e profissional começa com o credenciamento do provedor e se estende a colegas clínicos e a todos os profissionais de saúde. Os provedores devem passar pelo processo de credenciamento inicialmente para ajudar a promover esse ambiente seguro.
então, aproximadamente a cada dois anos, eles são re-credenciados para garantir a competência contínua. Ao longo desses dois anos, os dados de desempenho são coletados em provedores em intervalos regulares para informar futuras decisões de competência. Sem o processo de credenciamento, as instalações de saúde comprometem a segurança de todas as partes e podem ter problemas legais.
o credenciamento do provedor foi alterado?
Enquanto as principais regulamentares e requisitos de acreditação a respeito de credenciamento não ocorrem muito frequentemente, tecnologia, integração, e as expectativas para o alto nível de serviço ao cliente (paciente e o provedor) são radicalmente o processo, nos seguintes formas:
Credenciamento e pagador de inscrição estão integrando
Em hospitais, a inscrição só recentemente emergiu como uma função que requerem recursos administrativos e funcionários em uma escala igual a de serviços médicos. Vários fatores causaram isso, incluindo a mudança para o emprego de provedores, fechamentos de hospitais e sistemas de saúde, fusões e consolidações; e a urgência de recuperar todos os reembolsos possíveis sob acordos de cuidados baseados em valor. À medida que a importância da inscrição cresce, os líderes de saúde veem sinergia entre ti e Credenciamento e uma oportunidade de eficiência.
o credenciamento está ficando sem papel
a troca de papel não é segura e as trocas digitais permitem uma transferência de conhecimento mais fácil. Além disso, espaço / armazenamento e considerações ambientais estão alimentando a mudança para sistemas de gerenciamento de dados de provedores digitais.
a Tecnologia em nuvem ajuda o trabalho de credenciamento remoto
trabalhar em casa e importar e exportar dados e documentos de qualquer lugar, por meio de qualquer dispositivo eletrônico, é um cenário que veio para ficar. Software como serviço (SaaS), ou tecnologia de nuvem, protege informações e permite conectividade remota para qualquer usuário, incluindo provedores, com qualquer nível de permissões concedidas. a ferramenta Application Manager da symplr, por exemplo, facilita a conclusão e o envio de documentos necessários para a renomeação inicial ou on-line por meio de um site seguro, elimina pacotes de credenciamento em papel e fornece uma maneira eficiente de compartilhar e reutilizar dados que já existem no sistema.
os dados de Credenciamento são a fonte da verdade para mais usuários
o provedor de dados que os profissionais de credenciamento médico lidam está sendo acessado e usado por cada vez mais departamentos e indivíduos autorizados. Governança de saúde, gerenciamento de riscos e conformidade (GRC) dependem de milhões de pontos de dados que circulam nos processos de credenciamento, privilégio, qualidade/segurança e inscrição.
o resultado final sobre o credenciamento do provedor
o processo de credenciamento do provedor consiste em reunir centenas, ou milhares, de pontos de dados, revisão de dados e avaliações de caráter—e os erros podem ser caros para o provedor, a organização e, finalmente, os pacientes. Começa com o fim em mente: Toda organização de saúde se esforça para oferecer a mais alta qualidade e mais segura possível aos pacientes, protegendo todos os participantes. Múltiplas funções organizacionais contribuem e compartilham a responsabilidade de cumprir esse objetivo. Com isso em mente, pode-se entender completamente o que realmente é o credenciamento do provedor e por que é tão importante. Seguir consistentemente as melhores práticas de credenciamento garante que nossos profissionais de saúde sejam completamente educados e treinados para fornecer o atendimento de qualidade que nossa comunidade de saúde busca.
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