por que as reivindicações de deficiência são negadas?
existem muitas razões pelas quais uma reivindicação de incapacidade pode ser negada e não há dois casos idênticos. No entanto, a seguir estão algumas razões comuns pelas quais as reivindicações de deficiência são negadas, com base em nossa experiência.
exclusão de condição pré-existente
A Affordable Care Act proíbe exclusões de condição pré-existentes em apólices de seguro de saúde em grupo, mas não em apólices de seguro de invalidez em grupo. Como tal, se você se inscrever no seguro de invalidez em grupo por meio de seu empregador e ficar incapacitado dentro de 12 meses após a data efetiva de sua cobertura, sua reivindicação pode ser negada com base em uma exclusão de condição pré-existente. O administrador do seu plano de deficiência conduzirá uma investigação para determinar se você recebeu tratamento médico ou medicamento prescrito relacionado à condição incapacitante durante o período de “olhar para trás” (geralmente três a seis meses antes da data efetiva de cobertura). Nesse caso, sua reivindicação será negada, independentemente da extensão de sua deficiência incapacitante.
Políticas de incapacidade de curto prazo geralmente não contêm exclusões de condição pré-existentes, portanto, você pode ser elegível para benefícios de DST, mesmo se não for elegível para benefícios de LTD. As apólices individuais de seguro de invalidez não contêm limitações de condição pré-existentes, mas contêm disposições de “incontestabilidade” que permitem que uma seguradora de invalidez revogue a cobertura com base em deturpações no pedido de cobertura. Normalmente, a revogação deve ser feita dentro de um a dois anos após a emissão da política.
Não “ativamente no trabalho” no momento em que a deficiência surgiu
quase todas as apólices de seguro de invalidez exigem que você esteja “ativamente no trabalho” no momento em que a deficiência Surge. A maioria das políticas também afirma que a cobertura continuará mesmo que a deficiência surja em férias, fim de semana ou férias regulares. Pode surgir confusão, no entanto, se a deficiência ocorrer enquanto o segurado estiver de licença, a menos que a licença seja por motivos médicos. Por exemplo, se você deixar de trabalhar temporariamente para cuidar de um ente querido ou concorrer a um cargo político, sua reivindicação de deficiência pode não ser coberta. Isso é verdade mesmo se você continuar a pagar prêmios e a cobertura em si não caducar.
não apresentar prova atempada de perda
a maioria das apólices de seguro individuais e de grupo contém prazos rígidos que regem quando uma reclamação deve ser apresentada. Normalmente, a prova de perda deve ser recebida dentro de 30 a 90 dias, mas em nenhum caso depois de um ano a partir do momento da deficiência. Muitos estados adotaram uma regra de aviso-preconceito que coloca o ônus sobre a seguradora para provar que foi prejudicado pelo aviso de reclamação tardio. No entanto, outros estados, incluindo Illinois, continuam a cumprir rigorosos requisitos de notificação. A regra de aviso-preconceito aplica-se apenas a apólices de seguro e, portanto, é inaplicável a planos autofinanciados. Você pode ser capaz de superar o aviso tardio de reivindicação se puder estabelecer que estava mentalmente incapacitado durante o período de tempo em questão, por exemplo, devido à depressão.
Não desativado continuamente durante o “período de eliminação”
a maioria das apólices de seguro individual e de invalidez de longo prazo contém um “período de eliminação” que pode durar de 90 dias a um ano. Você deve ser continuamente desativado durante todo o período de eliminação para se qualificar para benefícios por incapacidade. Se você retornar ao trabalho sem sucesso durante o período de eliminação, isso pode estender a duração do período de eliminação. Se sua condição médica melhorar durante o período de eliminação, o administrador do plano de incapacidade pode citar a melhoria como evidência de que você não está mais desativado, mesmo se você permanecer incapaz de trabalhar. O não cumprimento do período de eliminação é um motivo comum pelo qual as reivindicações de incapacidade são negadas no estágio inicial de Aplicação.
falta de evidência ” objetiva “de”restrições e limitações medidas “
sua reivindicação de deficiência pode ser negada devido à sua suposta falha em enviar evidências” objetivas “de” restrições e limitações medidas.”A linguagem de renúncia é frequentemente incluída em cartas de negação, e seu significado nem sempre é imediatamente aparente. Em poucas palavras, seu diagnóstico deve ser apoiado por resultados objetivos de testes laboratoriais, estudos de imagem ou achados clínicos, e deve resultar em Restrições e limitações mensuráveis que o impedem de trabalhar. Assim, não é suficiente para o seu médico dizer que você é ” incapaz de trabalhar. Em vez disso, ele ou ela deve explicar por que você é incapaz de trabalhar, por exemplo, devido à tolerância limitada para sentar, limitações manipuladoras, comprometimento cognitivo, etc. Normalmente, seu médico deve fornecer uma estimativa (em minutos/Horas/Dias) de sua tolerância para atividades relacionadas ao trabalho. Dificuldades podem surgir no caso de deficiências caracterizadas principalmente por sintomas subjetivos, como fibromialgia, para os quais não existem resultados de exames laboratoriais e que se caracterizam por crises episódicas de sintomas, de modo que uma avaliação da capacidade funcional pode apresentar limitações um dia, mas não outro.
Falha ao Enviar a Prova de que Você Está Sob o “Cuidado Regular de um Médico”
Mais seguro de invalidez políticas exigem que você estar sob o “cuidado regular de um médico”, o que significa que você está recebendo medicamente tratamento adequado de um médico com formação adequada e experiência. Muitas vezes, os requerentes de deficiência passam por um extenso trabalho médico no início de uma deficiência, mas gradualmente diminui, geralmente porque o requerente acha que o tratamento não foi útil e/ou o requerente está buscando medicina alternativa. É importante que você continue a consultar seu médico e especialista(s) de atenção primária, mesmo que se sinta desanimado com a falta de progresso, uma vez que a falha em acompanhar as consultas regulares pode resultar na negação de seus benefícios por incapacidade. Se você perder a cobertura de seguro de saúde, você ainda deve tentar visitar uma clínica de escala livre ou deslizante. Além disso, você também pode ser elegível para cobertura de saúde gratuita ou de custo reduzido do Medicaid ou www.healthcare.gov.
Deficiência Alterações de Definição De “Própria” para “Qualquer” Ocupação Standard
a Maioria do grupo de políticas de seguro de incapacidade de conter a 24 meses “própria ocupação” definição de “deficiência”, seguido por um “qualquer ocupação” padrão que você necessita para estabelecer a incapacidade de realizar qualquer ocupação para a qual está qualificado com base na educação ou experiência de trabalho. Assim, se você foi empregado como caminhoneiro, que é considerado uma ocupação de serviço médio, você não se qualificará mais para benefícios por incapacidade após dois anos, a menos que possa estabelecer a incapacidade de realizar trabalhos sedentários e leves. Algumas políticas implicam um “limiar lucrativo” de 60% a 70%, de modo que o administrador do plano de deficiência deve identificar ocupações alternativas que pagam pelo menos 60% a 70% de seus ganhos pré-deficiência indexados. Mesmo que sua política não contenha esse idioma, o administrador do plano deve levar em consideração sua estação na vida. Erreca v. W. afirma vida Ins. Emissao., 19 Cal. 2d 388, 394 (Cal. 1942). Assim, o administrador do seu plano de deficiência não pode rescindir seus benefícios por incapacidade com base em sua suposta capacidade de realizar um trabalho de salário mínimo se você já estivesse empregado em uma capacidade profissional. Da mesma forma, se você possui um diploma do ensino médio e nenhuma experiência de trabalho relevante, o administrador do plano de deficiência não pode negar benefícios com base em sua suposta capacidade de realizar ocupações que exigem um diploma universitário ou diploma de escola de comércio.
benefícios de duração limitada para condições mentais e ” subjetivas “
muitos planos de incapacidade incluem limitações de dois anos sobre os benefícios para deficiências causadas por condições mentais/nervosas; as chamadas condições” subjetivas”, como síndrome da fadiga crônica; e distúrbios neuromusculoesqueléticos e dos tecidos moles. Assim, mesmo se você estiver totalmente desativado e superar todos os outros obstáculos de reivindicação discutidos acima, seus benefícios podem ser encerrados se o administrador do plano determinar que sua deficiência é causada ou contribuída por uma condição de benefício de duração limitada. Você pode superar essas limitações de política estabelecendo que está desativado independentemente devido a uma condição não limitada, mas isso pode ser difícil. Ver Krolnik v. Prudential Ins. Emissao. da manhã., 570 F. 3D 841, 843-44 (7º Cir. 2009). O ônus de provar a aplicabilidade das limitações da política está no administrador do plano.
Você Pode Apelar Da Negação Da Deficiência?
Se o seu pedido de invalidez for negado, você tem o direito de recorrer. De fato, se sua reivindicação de deficiência estiver sujeita ao estatuto federal ERISA, você deve recorrer da negação em tempo hábil, uma vez que a falha em fazê-lo pode impedi-lo de entrar com uma ação judicial. Sob ERISA, o administrador do seu plano de deficiência é obrigado a notificá-lo de uma determinação de benefício adverso por escrito e fornecer-lhe pelo menos 180 dias para apelar (ou, em alguns casos, tão pouco quanto 60 dias). Você tem o direito de solicitar uma cópia do seu arquivo de reivindicação e os documentos do plano subjacente.
mesmo que sua reivindicação não esteja sujeita ao estatuto federal ERISA (por exemplo, porque é por meio de um plano governamental ou eclesiástico, prática de folha de pagamento ou apólice de seguro individual), você ainda pode ter o direito de recorrer. Você deve consultar a carta de negação e a política ou o documento do plano para confirmar. Alternativamente, você pode prosseguir diretamente para o tribunal.
você precisa de um advogado para apelar de uma negação de deficiência?
Não há exigência de que você contrate um advogado para ajudá-lo a apelar de uma negação de reivindicação de deficiência, mas um advogado experiente de reivindicação de deficiência pode ajudar a maximizar sua probabilidade de sucesso, tanto durante o processo de apelação quanto em qualquer litígio subsequente. No caso de reclamações por benefício de invalidez sujeitas ao estatuto ERISA, você não pode ter a oportunidade durante o litígio de complementar o arquivo de reclamação desenvolvido durante o processo de apelação pré-processo. Assim, é fundamental que o arquivo de reivindicação seja totalmente desenvolvido.
um advogado experiente solicitará o arquivo de reclamação e o documento do plano para confirmar que o idioma do plano citado na carta de negação é preciso. O advogado identificará quais evidências adicionais, se houver, são necessárias para aperfeiçoar sua reivindicação de deficiência. O advogado pode sugerir testes adicionais, como testes neuropsicológicos ou uma avaliação da capacidade funcional, para ajudar a provar sua reivindicação de deficiência. Além disso, o advogado pode solicitar evidências de opinião de seus médicos.
uma vez que o recurso é apresentado, o advogado irá responder a qualquer nova evidência gerada pela companhia de seguros para garantir que você obtenha a última palavra. O advogado garantirá que quaisquer pontas soltas sejam amarradas antes da decisão final para garantir sua melhor chance de sucesso. Mesmo que o recurso não seja bem-sucedido, contratar um advogado que também litigue reivindicações de benefícios garantirá uma transição perfeita se o seu caso for ao tribunal e ajudará a maximizar sua recuperação em litígios.
Quanto tempo levará para apelar de uma negação de benefícios por incapacidade?
no caso de planos de incapacidade sujeitos a ERISA, os requerentes de incapacidade normalmente recebem 180 dias para recorrer de uma negação de benefícios por incapacidade. Uma vez que o recurso é apresentado, o administrador do plano tem 45 dias para emitir uma decisão, mas pode estender esse prazo por mais 45 dias devido a “circunstâncias especiais”, desde que notifique o requerente antes do término do período inicial de revisão de 45 dias. Os regulamentos de reivindicações ERISA permitem ” pedágio “do prazo de apelação, mas apenas” devido à falha de um requerente em enviar as informações necessárias para decidir uma reclamação.”29 CFR § 2560.503-1(f) (4). Um administrador de plano de deficiência pode, portanto, cobrar o prazo de apelação para obter registros médicos em nome do requerente, mas não para obter uma revisão de Arquivo Médico, relatório vocacional ou outra evidência para a qual o plano tem responsabilidade primária.
Quantas Vezes Você Pode Obter Deficiência Negada?
infelizmente, não há limite para o número de vezes que um administrador de plano de deficiência pode negar uma reivindicação de deficiência. Em outras palavras, você pode conseguir apelar da negação inicial de sua reivindicação de deficiência, apenas para ser negado novamente dois anos depois, por exemplo, com base em uma mudança na definição de “deficiência.”Os administradores do plano de deficiência tentam evitar negações frívolas de reclamações, já que parecem ruins para um tribunal de revisão. No entanto, a falta de danos compensatórios e punitivos sob o estatuto ERISA tornou muitos administradores de planos de deficiência mais descarados. No caso de planos não ERISA, negações repetidas de benefícios podem ser consideradas uma prática de sinistros injusta ou enganosa que expõe a seguradora à responsabilidade por má fé.