dlaczego roszczenia o niepełnosprawność dostać odrzucone ?
istnieje wiele powodów, dla których można odrzucić wniosek o niepełnosprawność i nie ma dwóch identycznych przypadków. Jednak poniżej przedstawiono kilka typowych powodów, dla których roszczenia o niepełnosprawność są odrzucane, w oparciu o nasze doświadczenie.
wcześniejsze wykluczenie warunkowe
ustawa Affordable Care zakazuje wcześniej istniejących wykluczeń warunkowych w polisach grupowych ubezpieczenia zdrowotnego, ale nie w polisach grupowych ubezpieczenia niepełnosprawności. W związku z tym, jeśli zarejestrujesz się w grupowym ubezpieczeniu na wypadek niepełnosprawności za pośrednictwem swojego pracodawcy i staniesz się niepełnosprawny w ciągu 12 miesięcy od daty wejścia w życie ubezpieczenia, Twoje roszczenie może zostać odrzucone na podstawie wcześniejszego wykluczenia warunku. Administrator twojego planu niepełnosprawności przeprowadzi dochodzenie w celu ustalenia, czy otrzymałeś leczenie lub lek na receptę związane ze stanem niepełnosprawności w okresie „look back” (zwykle trzy do sześciu miesięcy przed datą wejścia w życie ubezpieczenia). Jeśli tak, twoje roszczenie zostanie odrzucone, niezależnie od stopnia upośledzenia.
Krótkoterminowe zasady dotyczące niepełnosprawności na ogół nie zawierają wcześniej istniejących wykluczeń warunkowych, więc możesz kwalifikować się do świadczeń STD, nawet jeśli nie kwalifikujesz się do świadczeń LTD. Poszczególne polisy ubezpieczenia na wypadek niepełnosprawności nie zawierają wcześniej istniejących ograniczeń warunkowych, ale zamiast tego zawierają przepisy „niepodważalne”, które umożliwiają ubezpieczycielowi niepełnosprawności cofnięcie ochrony Ubezpieczeniowej na podstawie fałszywych oświadczeń we wniosku o ochronę ubezpieczeniową. Zazwyczaj odwołanie musi nastąpić w ciągu jednego do dwóch lat od wydania polisy.
Nie „aktywnie w pracy” w momencie powstania niepełnosprawności
prawie wszystkie polisy ubezpieczeniowe dotyczące niepełnosprawności wymagają, abyś był „aktywnie w pracy” w momencie wystąpienia niepełnosprawności. Większość Polis stwierdza również, że ubezpieczenie będzie kontynuowane, nawet jeśli niepełnosprawność pojawi się w wakacje, weekend lub regularnie zaplanowane wakacje. Może jednak dojść do nieporozumień, jeśli niepełnosprawność występuje w czasie, gdy ubezpieczony jest na urlopie, chyba że urlop jest z przyczyn medycznych. Na przykład, jeśli przestaniesz pracować tymczasowo, aby opiekować się bliską osobą lub ubiegać się o stanowisko polityczne, Twoje roszczenie o niepełnosprawność może nie zostać objęte ubezpieczeniem. To prawda, nawet jeśli nadal płacisz składki, a samo ubezpieczenie nie wygasa.
brak terminowego przedstawienia dowodu straty
Większość grupowych i indywidualnych polis ubezpieczeniowych zawiera ścisłe terminy, które regulują, kiedy należy złożyć roszczenie. Zazwyczaj dowód utraty musi być otrzymany w ciągu 30 do 90 dni, ale w żadnym wypadku nie później niż rok od momentu niepełnosprawności. Wiele państw przyjęło zasadę uprzedzenia, która nakłada na ubezpieczyciela ciężar udowodnienia, że został naruszony przez spóźnione powiadomienie o roszczeniu. Jednak inne stany, w tym Illinois, nadal przestrzegają ścisłych wymogów dotyczących powiadomień. Zasada uprzedzenia ma zastosowanie wyłącznie do polis ubezpieczeniowych, a zatem nie ma zastosowania do planów samofinansowania. Możesz być w stanie przezwyciężyć spóźnione powiadomienie o roszczeniu, jeśli możesz ustalić, że byłeś umysłowo ubezwłasnowolniony w danym okresie czasu, na przykład z powodu depresji.
nie jest stale niepełnosprawny przez „okres eliminacji”
Większość długoterminowych ubezpieczeń i indywidualnych polis ubezpieczeniowych zawiera „okres eliminacji”, który może trwać od 90 dni do jednego roku. Aby móc ubiegać się o zasiłek z tytułu niepełnosprawności, musisz być stale niepełnosprawny przez cały okres eliminacji. Jeśli w okresie eliminacji powrócisz do pracy bez powodzenia, może to wydłużyć czas trwania okresu eliminacji. Jeśli twój stan zdrowia ulegnie poprawie w trakcie okresu eliminacji, administrator planu niepełnosprawności może powołać się na poprawę jako dowód, że nie jesteś już niepełnosprawny, nawet jeśli nadal nie możesz pracować. Niezastosowanie się do okresu likwidacji jest częstym powodem, dla którego roszczenia o niepełnosprawność są odrzucane na początkowym etapie składania wniosku.
brak „obiektywnych” dowodów „mierzonych ograniczeń i ograniczeń”
Twoje roszczenie o niepełnosprawność może zostać odrzucone z powodu domniemanego braku przedstawienia „obiektywnych” dowodów „mierzonych ograniczeń i ograniczeń.”Język rezygnacji jest często zawarty w listach zaprzeczeń, a jego znaczenie nie zawsze jest natychmiast widoczne. W skrócie, twoja diagnoza musi być poparta obiektywnymi wynikami badań laboratoryjnych, badań obrazowych lub ustaleń klinicznych i musi skutkować wymiernymi ograniczeniami i ograniczeniami, które uniemożliwiają ci pracę. W związku z tym nie wystarczy, aby lekarz stwierdził, że pacjent jest „niezdolny do pracy.”Raczej musi wyjaśnić, dlaczego nie jesteś w stanie pracować, na przykład z powodu ograniczonej tolerancji na siedzenie, ograniczeń manipulacyjnych, upośledzenia funkcji poznawczych itp. Zazwyczaj lekarz musi przedstawić szacunkową (w minutach/godzinach/dniach) tolerancję na czynności związane z pracą. Trudności mogą pojawić się w przypadku niepełnosprawności charakteryzującej się przede wszystkim subiektywnymi objawami, takimi jak fibromialgia, dla której nie istnieją wyniki badań laboratoryjnych i która charakteryzuje się epizodycznymi objawami tak, że ocena zdolności funkcjonalnej może wykazywać ograniczenia jednego dnia, ale nie innego.
brak dowodu, że jesteś pod „regularną opieką lekarza”
Większość polis ubezpieczeniowych dotyczących niepełnosprawności wymaga, abyś był pod „regularną opieką lekarza”, co oznacza, że otrzymujesz odpowiednie leczenie od lekarza z odpowiednim przeszkoleniem i wiedzą specjalistyczną. Często osoby ubiegające się o niepełnosprawność przechodzą rozległe badania lekarskie na początku niepełnosprawności, ale potem stopniowo zwęża się, zwykle dlatego, że wnioskodawca stwierdza, że leczenie nie było pomocne i/lub wnioskodawca dąży do medycyny alternatywnej. Ważne jest, aby nadal odwiedzać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistę(ów), nawet jeśli czujesz się zniechęcony z powodu braku postępów, ponieważ nieprzestrzeganie regularnych wizyt może skutkować odmową świadczeń z tytułu niepełnosprawności. Jeśli stracisz ubezpieczenie zdrowotne, nadal powinieneś spróbować odwiedzić bezpłatną lub przesuwną klinikę. Możesz również kwalifikować się do bezpłatnego lub obniżonego ubezpieczenia zdrowotnego z Medicaid lub www.healthcare.gov.
definicja niepełnosprawności zmienia się z „własnego” na „dowolny” Standard zawodu
Większość Polis grupowych ubezpieczenia niepełnosprawności zawiera 24-miesięczną „własny zawód” definicję „niepełnosprawności”, a następnie standard „dowolny zawód”, który wymaga ustalenia niezdolności do wykonywania dowolnego zawodu, do którego jesteś wykwalifikowany na podstawie wykształcenia lub doświadczenia zawodowego. Tak więc, jeśli byłeś zatrudniony jako kierowca ciężarówki, który jest uważany za zawód o średniej służbie, nie będziesz już kwalifikować się do zasiłku inwalidzkiego po dwóch latach, chyba że możesz ustalić niezdolność do wykonywania zarówno siedzącej, jak i lekkiej pracy. Niektóre zasady zakładają „próg zarobkowy” w wysokości od 60% do 70%, tak że administrator planu niepełnosprawności musi zidentyfikować alternatywne zawody, które płacą co najmniej 60% do 70% zindeksowanych zarobków przed niepełnosprawnością. Nawet jeśli Twoja polisa nie zawiera takiego języka, administrator planu musi wziąć pod uwagę twoją stację w życiu. Erreca v. W. stwierdza życie Ins. Co., 19 Cal. 2d 388, 394 (Kal. 1942). W związku z tym administrator planu niepełnosprawności nie może wypowiedzieć świadczenia z tytułu niepełnosprawności w oparciu o rzekomą zdolność do wykonywania pracy o płacy minimalnej, jeśli wcześniej byłeś zatrudniony w charakterze zawodowym. Podobnie, jeśli posiadasz dyplom ukończenia szkoły średniej i brak odpowiedniego doświadczenia zawodowego, administrator planu niepełnosprawności nie może odmówić świadczeń na podstawie rzekomej zdolności do wykonywania zawodów, które wymagają dyplomu ukończenia szkoły wyższej lub dyplomu szkoły handlowej.
ograniczone świadczenia w Warunkach psychicznych i „subiektywnych”
wiele planów dotyczących niepełnosprawności obejmuje dwuletnie ograniczenia świadczeń w przypadku niepełnosprawności spowodowanej warunkami psychicznymi/nerwowymi; tak zwane „subiektywne” warunki, takie jak zespół chronicznego zmęczenia; oraz zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki miękkiej. Tak więc, nawet jeśli jesteś całkowicie niepełnosprawny i pokonasz wszystkie inne przeszkody związane z roszczeniami omówione powyżej, Twoje świadczenia mogą zostać anulowane, jeśli administrator planu stwierdzi, że Twoja niepełnosprawność jest spowodowana lub przyczyniła się do warunku świadczenia o ograniczonym czasie trwania. Możesz przezwyciężyć te ograniczenia, ustalając, że jesteś niezależnie wyłączony z powodu warunku nieograniczonego, ale może to być trudne. Zob. Krolnik V. Prudential Ins. Co. of Am., 570 F. 3d 841, 843-44 (7.Cir. 2009). Obowiązek udowodnienia stosowalności ograniczeń polityki spoczywa na administratorze planu.
Czy Można Odwołać Się Od Odmowy Niepełnosprawności?
Jeśli Twoje orzeczenie o niepełnosprawności zostanie odrzucone, masz prawo do odwołania się. W rzeczywistości, jeśli Twoje roszczenie o niepełnosprawność podlega federalnemu statutowi ERISA, musisz odwołać się od odmowy w odpowiednim czasie, ponieważ niezastosowanie się do tego może później uniemożliwić złożenie pozwu. Zgodnie z ERISA, administrator twojego planu niepełnosprawności jest zobowiązany do pisemnego powiadomienia Cię o niekorzystnym ustaleniu korzyści i zapewnienia Ci co najmniej 180 dni na odwołanie (lub, w niektórych przypadkach, zaledwie 60 dni). Użytkownik ma prawo zażądać kopii dokumentacji wniosku i dokumentów planu.
nawet jeśli Twoje roszczenie nie podlega federalnemu statutowi ERISA (na przykład, ponieważ jest to plan rządowy lub kościelny, praktyka płac lub indywidualna polisa ubezpieczeniowa), nadal możesz mieć prawo do odwołania się. W celu potwierdzenia należy zapoznać się z listem odmownym i dokumentem polityki lub planu. Alternatywnie, można przejść bezpośrednio do sądu.
czy do odwołania się od odmowy niepełnosprawności potrzebny jest adwokat?
nie ma wymogu, aby zatrudnić prawnika, który pomoże Ci w zaskarżeniu odmowy roszczenia z tytułu niepełnosprawności, ale doświadczony Pełnomocnik ds. roszczeń z tytułu niepełnosprawności może pomóc zmaksymalizować prawdopodobieństwo sukcesu, zarówno podczas procesu odwoławczego, jak i we wszelkich późniejszych postępowaniach sądowych. W przypadku roszczeń o świadczenie z tytułu niepełnosprawności podlegających statutowi ERISA, w trakcie postępowania sądowego możesz nie mieć możliwości uzupełnienia dokumentacji roszczenia opracowanej podczas procesu odwoławczego przed pozwem. W związku z tym bardzo ważne jest, aby dokumentacja dotycząca roszczeń została w pełni opracowana.
doświadczony adwokat poprosi o plik wniosku i dokument planu, aby potwierdzić, że język planu podany w liście zaprzeczenia jest dokładny. Adwokat określi, jakie dodatkowe dowody, jeśli w ogóle, są potrzebne, aby udoskonalić Twoje roszczenie o niepełnosprawność. Adwokat może zaproponować dodatkowe badania, takie jak badania neuropsychologiczne lub ocena zdolności funkcjonalnej, aby pomóc udowodnić roszczenie o niepełnosprawność. Dodatkowo, adwokat może zażądać dowodów opinii od lekarzy.
po złożeniu odwołania adwokat odpowie na wszelkie nowe dowody wygenerowane przez firmę ubezpieczeniową, aby zapewnić Ci ostatnie słowo. Adwokat upewni się, że wszelkie niedokończone sprawy są związane przed ostateczną decyzją, aby zapewnić najlepszą szansę na sukces. Nawet jeśli odwołanie jest nieskuteczne, wynajęcie adwokata, który również spory roszczeń świadczeń zapewni bezproblemowe przejście należy sprawa iść do sądu, i pomóc zmaksymalizować odzyskiwanie w sporach sądowych.
ile czasu zajmie odwołanie się od odmowy świadczenia z tytułu niepełnosprawności?
W przypadku planów dotyczących niepełnosprawności podlegających ERISA, osoby ubiegające się o niepełnosprawność mają zazwyczaj 180 dni na odwołanie się od odmowy przyznania świadczeń z tytułu niepełnosprawności. Po złożeniu odwołania administrator planu ma 45 dni na wydanie decyzji, ale może przedłużyć ten termin o dodatkowe 45 dni ze względu na „szczególne okoliczności”, pod warunkiem, że powiadomi wnioskodawcę przed upływem początkowego 45-dniowego okresu przeglądu. Regulacje dotyczące roszczeń ERISA zezwalają na „pobieranie opłat” w terminie odwołania, ale tylko ” z powodu braku podania przez wnioskodawcę informacji niezbędnych do rozstrzygnięcia roszczenia.”29 CFR § 2560.503-1 (f) (4). Administrator planu niepełnosprawności może zatem przedłużyć termin odwołania w celu uzyskania dokumentacji medycznej w imieniu wnioskodawcy, ale nie w celu uzyskania przeglądu dokumentacji medycznej, raportu zawodowego lub innego dowodu, za który plan ponosi główną odpowiedzialność.
Ile Razy Można Dostać Odmowę Niepełnosprawności?
niestety, nie ma ograniczeń co do liczby przypadków, w których administrator planu niepełnosprawności może odrzucić wniosek o niepełnosprawność. Innymi słowy, możesz odnieść sukces w odwołaniu się do początkowego odrzucenia swojego roszczenia o niepełnosprawność, tylko do odmowy ponownie dwa lata później, na przykład w oparciu o zmianę definicji ” niepełnosprawności.”Administratorzy planu niepełnosprawności starają się unikać frywolnych zaprzeczeń roszczeń, ponieważ wyglądają źle dla sądu rewizyjnego. Jednak brak odszkodowań wyrównawczych i karnych na mocy statutu ERISA sprawił, że wielu administratorów planu niepełnosprawności stało się bardziej bezczelnych. W przypadku planów innych niż ERISA powtarzające się zaprzeczanie świadczeniom można uznać za nieuczciwą lub oszukańczą praktykę roszczeniową, która naraża ubezpieczyciela na odpowiedzialność za złą wiarę.