Provider Credentialing 2021 Guide
meer dan ooit zien we zorgverleners als helden, sommigen riskeren hun leven om onze geliefden te behandelen en te redden. Zelfs voordat COVID-19 werd getroffen, behoorden artsen en verpleegkundigen consequent tot de meest gerespecteerde beroepen. Patiënten vertrouwen op een systeem van checks and balances waarmee zorgverleners—artsen en nonphysicians—veilig zorgprocedures kunnen uitvoeren en diensten kunnen toedienen.
dienstverrichters die in een ziekenhuis of een gezondheidszorgstelsel willen werken of daaraan verbonden willen zijn-en daar een vergoeding voor diensten willen ontvangen-ondergaan een complex proces, dat ‘provider credentialing’ wordt genoemd.
Wat is provider credentialing?
hoewel we de relatie tussen zorgverlener en patiënt als één-op-één beschouwen, dragen meerdere administratieve functies in ziekenhuizen bij aan en delen ze de verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de arts veilige en hoogwaardige zorg levert. Provider credentialing is gericht op slechts een deel van die plicht: doorlichten van de achtergronden en huidige competentieniveaus van aanbieders om ervoor te zorgen dat zij gekwalificeerd zijn voor hun rol.
het credentialeringsproces van de zorgverlener is een voorwaarde voor het vermogen van een organisatie om de zorgverleners klinische privileges te verlenen om alles te doen, van het uitvoeren van een voorgeschiedenis van de patiënt en fysieke, tot openhartchirurgie, tot het voorschrijven van geneesmiddelen in een ziekenhuisomgeving.
dienstverlener credentialing is een meerstapsproces dat ziekenhuizen en gezondheidszorgorganisaties gebruiken om de kwalificaties van artsen voor de uitoefening van de geneeskunde te verzamelen en te verifiëren. Het wordt uitgevoerd op beoefenaars die in dienst zijn van de organisatie en degenen die zijn aangesloten—bijvoorbeeld, een arts die in de gemeenschap praktiseert die zich aanmeldt om deel uit te maken van de georganiseerde medische staf van het ziekenhuis. Credentialing wordt doorgaans niet uitgevoerd in de privépraktijk van artsen. Voor meer informatie hierover, download dit eBook dat het proces van begin tot eind schetst.
Managed care and insurance companies (i. e., betalers-zowel privé als overheid), ook uitvoeren provider credentialing, hetzij zelfstandig of in overleg met een ziekenhuis/gezondheidszorg, vaak met behulp van een credentialing verification organization (CVO).
Hoe werkt provider credentialing?
het credentialeringsproces van de aanbieder wordt in fasen uitgevoerd door de credentialeringsafdeling van een verstrekkerorganisatie of betaler, of een interne of externe CVO. Het personeel van Credentialing:
- verzamelen van informatie uit vele bronnen, waaronder de provider—een stap die vaak aanzienlijke follow-up inspanningen omvat.
- primaire bronverificatie (PSV) van de verzamelde gegevens en documenten.
- beoordelen en identificeren van hiaten, discrepanties, of rode/”roze” vlaggen van welke aard dan ook.
- Doe aanbevelingen met betrekking tot credentialing—hetzij voor inschrijving bij een betaler/betalers, hetzij voor het in aanmerking nemen van klinische privileges.
het verzamelen van informatie over leveranciers bestaat uit het verzamelen van alle benodigde documentatie en certificeringen. Zodra deze stap is voltooid, wordt de informatie gecontroleerd op juistheid en legitimiteit. De specifieke gegevens en documenten die worden verzameld zijn vrij uniform, hoewel ze uiteindelijk afhangen van welke regelgevende en/of accreditatie-instantie/ – instanties de organisatie volgt. Voorbeelden hiervan zijn de Centers for Medicare & Medicaid Services, individual state oversight bodies, The Joint Commission, (TJC), The National Committee for Quality Assurance, DNV-GL, The National Association for Healthcare Quality, utilisation Review Accreditation Commission, en vele anderen.
primaire bronverificatie
naar de primaire bron of de uitgever van de gegevens of het document gaan is essentieel, omdat secundaire informatiebronnen onnauwkeurig, onbetrouwbaar of bevooroordeeld kunnen zijn. Bedenk dat de huidige technologie zorgverleners of bedriegers gemakkelijk in staat kan stellen kwalificaties te overdrijven of te fabriceren om patiënten toegang te krijgen. Als gevolg hiervan is PSV een kritieke fase van credentialing. Als het slecht wordt gedaan, kunnen de resultaten variëren van schade aan de patiënt of de dood tot nalatige credentialing rechtszaken in de miljoenen. Typische stappen van PSV kunnen omvatten:
- controleer de notariële identificatie van de aanbieder door de overheid, de status van crimineel verleden en de OIG-status.
- controleer de aanvraag (en privilegeverzoeken indien van toepassing).
- controleer de opleiding, het verblijf, de fellowship, het basisonderwijs en de trainingsprogramma ‘ s van de aanbieder.
- bevestig de status van het bestuur van de aanbieder (indien van toepassing).
- Verify state license, controlled substances registration, DEA.
- controle van de beroepsaansprakelijkheidsdekking en SchadeVerleden.
- voer een enquête uit bij de databank van nationale deskundigen.
- bevestig de werkgeschiedenis van de provider.
- referenties verkrijgen en verifiëren (inclusief programmadirecteur, afdelingsvoorzitter).
- Controleer NCQA, TJC of URAC-vereiste verificaties zoals opleiding en onderwijs, licentiëring, wanpraktijkgeschiedenis.
- controle / gezondheidsplan specifieke vereisten, zoals SSN death master list, board certification, enz.
- Controleer state-specific primary source verification requirements.
om de nauwkeurigheid te garanderen, beoordeelt de beroepsbeoefenaar of functie gezamenlijk het volledige gegevensbestand van de aanbieder zodra al het materiaal is verzameld. Het doel is om, voor zover mogelijk, te garanderen dat alle gegevens het volledige portret van een aanbieder weergeven. Met andere woorden: zijn ze klinisch, persoonlijk en professioneel geschikt om te werken in de zorgorganisatie? De credentialing procedure kijkt naar de achtergrond van de individuen, onderwijs, ervaring, opleiding, geschiedenis, licentie, en het vermogen om geneeskunde uit te oefenen. Credentialing professionals of CVO-medewerkers zelf nemen zelden beslissingen over credentialing. Integendeel, ze bieden de gegevens en belangrijke inzichten voor leiders in administratieve rollen of in commissies om de provider vooruit te helpen in het proces.
credentialing door de Provider kan worden geweigerd of vertraagd als een van deze stappen niet correct is voltooid. Een fout in het proces kan kostbaar blijken voor de organisatie of aanvrager, en resulteren in hen moeten het proces opnieuw beginnen, of zelfs worden geëlimineerd uit het bereiken van hun gewenste positie. Fouten of inefficiënte provider credentialing vertraagt ook het vermogen van de providerorganisatie om diensten van de provider te factureren, wat een negatief effect heeft op de cashflow in de inkomstencyclus. Ervoor zorgen dat alle informatie wordt geverifieerd en het houden van een nauw oog voor hiaten in de achtergrond van de aanvrager zijn twee eenvoudige manieren om te voorkomen dat het geven van geloofsbrieven aan een onwaardige kandidaat.
Wie is verantwoordelijk voor credentialing?
zoals opgemerkt, voeren zowel verstrekkerorganisaties als betalers credentialing uit, hoewel hun processen enigszins kunnen verschillen.
- voor ziekenhuizen en gezondheidszorgstelsels wordt met credentialing begonnen met het verzamelen van gegevens die uiteindelijk zullen worden gebruikt voor zowel de afbakening van klinische privileges als het inschrijven van aanbieders in betalerspanels, zodat de organisatie voor diensten kan worden vergoed.
- voor particuliere betalers (bijv. Cigna, Humana, UnitedHealth) en overheid betalers (bijv. Centra voor Medicare & Medicaid-diensten), credentialing helpt bij het instellen en aanpassen van het aantal aanbieders in hun netwerken en om hun kwalificaties te bepalen. Doel: om te besparen op de totale kosten van de gezondheidszorg, maar zorgen voor hun vermogen om te leveren van de gezondheidszorg voordelen beloofd om in te schrijven.
maar ook aanbieders spelen een rol bij de credentialing. Alvorens het credentialing proces te ondergaan bij de zorgorganisatie(s) waar zij van plan zijn om te oefenen of aangesloten te worden, nemen de zorgverleners zelf vele stappen, waaronder:
- hun algemene medische opleiding voltooien voor hun toekomstige rol
- specialistische opleiding en/of beurzen volgen om de vereiste technische vaardigheden te verwerven die nodig zijn om hun beroep uit te oefenen
- een vergunning krijgen van hun staat en/of een andere specifieke beroepsorganisatie
- solliciteer bij de gezondheidszorgorganisatie(s) waar zij willen werken/verbonden zijn
dan is het beleid en de beste praktijk voor veel organisaties om de last voor de aanbieder “om tijdig al het materiaal te produceren dat nodig is voor credentialing.
voor wie is provider credentialing?
u kunt denken aan de vraag, “voor wie is provider credentialing?”heeft een eenvoudig antwoord-de patiënt. Maar echt, het proces is om te garanderen dat alle partijen werken in een veilige, hoogwaardige setting. Het bieden van een veilige, vriendelijke en professionele zorgomgeving begint met het credentialing van de provider en strekt zich uit tot collega-artsen en alle medewerkers in de gezondheidszorg. Providers moeten eerst het credentialingproces doorlopen om deze veilige omgeving te helpen bevorderen.
vervolgens worden zij ongeveer om de twee jaar opnieuw geaccrediteerd om de permanente competentie te waarborgen. Gedurende deze twee jaar worden op gezette tijden prestatiegegevens over aanbieders verzameld om toekomstige competentiebeslissingen te onderbouwen. Zonder het credentialing proces brengen zorginstellingen de veiligheid van alle partijen in gevaar en kunnen ze juridische problemen krijgen.
is de credentialing van de provider gewijzigd?
hoewel belangrijke wettelijke en accreditatievereisten met betrekking tot credentialing niet vaak voorkomen, veranderen technologie, integratie en verwachtingen voor hoogwaardige klantenservice (patiënt en dienstverlener) het proces radicaal, op de volgende manieren:
Credentialing en inschrijving van betalers integreren
In ziekenhuizen, inschrijving kwam pas onlangs naar voren als een functie die administratieve middelen en personeel nodig heeft op een schaal die gelijk is aan die van medische diensten. Verschillende factoren hebben dit veroorzaakt, waaronder de verschuiving naar het in dienst nemen van zorgverleners, sluitingen van ziekenhuizen en gezondheidsstelsels, fusies en consolidaties; en de urgentie om alle mogelijke terugbetalingen in het kader van op waarde gebaseerde zorgregelingen te recupereren. Naarmate het belang van inschrijving toeneemt, zien leiders in de gezondheidszorg synergie tussen it en credentialing, en een kans op efficiëntie.
Credentialing gaat papierloos
de uitwisseling van papier is niet veilig en digitale uitwisselingen maken een gemakkelijkere kennisoverdracht mogelijk. Daarnaast stimuleren ruimte/opslag en milieuoverwegingen de overstap naar digitale datamanagementsystemen van aanbieders.
cloudtechnologie helpt credentialingwerk op afstand
thuis werken en gegevens en documenten importeren en exporteren vanaf elke locatie, via elk elektronisch apparaat, is een scenario dat hier blijft. Software as a service (SaaS), of cloudtechnologie, beveiligt informatie en maakt externe connectiviteit mogelijk voor elke gebruiker, inclusief providers, met elk niveau van machtigingen verleend. symplr ‘ s Application Manager tool, bijvoorbeeld, vergemakkelijkt de voltooiing en indiening van documenten die nodig zijn voor de eerste of herbenoeming online via een beveiligde website, elimineert papieren credentialing pakketten, en biedt een efficiënte manier om een delen en hergebruik van gegevens die al bestaat in het systeem.
Credentialing data is de bron van waarheid voor meer gebruikers
de verstrekker data die medische credentialing professionals verwerken wordt door steeds meer bevoegde afdelingen en personen benaderd en gebruikt. Zorggovernance, risicomanagement en compliance (GRC) zijn afhankelijk van miljoenen datapunten die zich uitstrekken over credentialing, privileging, kwaliteit/veiligheid en inschrijvingsprocessen.
the bottom line about provider credentialing
het credentialeringsproces van de provider bestaat uit het verzamelen van honderden of duizenden gegevenspunten, het beoordelen van gegevens en beoordelingen van karakter—en fouten kunnen kostbaar zijn voor de provider, de organisatie en uiteindelijk voor patiënten. Het begint met het einde in gedachten: Elke zorgorganisatie streeft ernaar om de hoogst mogelijke kwaliteit, veiligste gezondheidszorg aan patiënten te leveren en tegelijkertijd alle deelnemers te beschermen. Meerdere organisatorische functies dragen bij aan, en delen, de verantwoordelijkheid om dit doel te bereiken. Met dat in het achterhoofd, kan men volledig begrijpen wat provider credentialing echt is en waarom het zo belangrijk is. Consequent volgen van credentialing best practices zorgt ervoor dat onze gezondheidswerkers grondig worden opgeleid en getraind om de kwaliteit van de zorg te bieden waar onze gezondheidszorg gemeenschap naar streeft.
klaar om uw provider data management spel te verbeteren? Vraag symplr hoe.
