Hvorfor Blir Funksjonshemmingskrav Nektet?
det er mange grunner til at en funksjonshemming krav kan nektes, og ingen to tilfeller er identiske. Derimot, følgende er noen vanlige grunner til at uførhet krav er nektet, basert på vår erfaring.
Eksisterende Tilstandsekskludering
Affordable Care Act forbyr eksisterende tilstandsekskluderinger i gruppepolicyer for helseforsikring, men ikke i gruppepolicyer for uføreforsikring. Som sådan, hvis du registrerer deg i gruppeforsikringsforsikring gjennom arbeidsgiveren din og blir deaktivert innen 12 måneder etter dekningens effektive dato, kan kravet ditt nektes på grunnlag av en eksisterende tilstandsekskludering. Din disability plan administrator vil gjennomføre en undersøkelse for å avgjøre om du har mottatt medisinsk behandling eller reseptbelagte medisiner relatert til deaktiveringstilstanden i løpet av «se tilbake» – perioden(vanligvis tre til seks måneder før den effektive dekningsdatoen). I så fall vil kravet ditt bli nektet, uavhengig av omfanget av din invalidiserende svekkelse.
Kortsiktige funksjonshemmingspolicyer inneholder vanligvis ikke eksisterende tilstandsekskluderinger, så du kan være kvalifisert for STD-fordeler selv om DU ikke er kvalifisert FOR LTD-fordeler. Individuelle retningslinjer for funksjonshemming forsikring inneholder ikke pre-eksisterende betingelsesbegrensninger, men i stedet inneholder» incontestability » bestemmelser som tillater en funksjonshemming forsikringsselskapet å tilbakekalle dekning på grunnlag av uriktige fremstillinger i søknaden om dekning. Vanligvis må tilbakekallingen gjøres innen ett til to år etter utstedelsen av politikken.
Ikke «Aktivt På Jobb» På Det Tidspunktet Funksjonshemmingen Oppsto
Nesten alle uføreforsikringer krever at du er «aktivt på jobb» på det tidspunktet funksjonshemmingen oppstår. De fleste politikk sier også at dekningen vil fortsette selv om funksjonshemming oppstår på ferie, helg eller regelmessig planlagt ferie. Forvirring kan imidlertid oppstå hvis funksjonshemmingen oppstår mens den forsikrede er i permisjon, med mindre permisjonen er av medisinske årsaker. For eksempel, hvis du slutter å jobbe midlertidig for å ta vare på en elsket eller løpe for politisk kontor, kan funksjonshemmingskrav ikke dekkes. Det er sant selv om du fortsetter å betale premier og dekningen selv ikke bortfaller.
Unnlatelse Av Å Sende Rettidig Bevis På Tap
de fleste gruppe-og individuelle forsikringer inneholder strenge frister som styrer når et krav må innleveres. Vanligvis må bevis på tap mottas innen 30 til 90 dager, men under ingen omstendigheter senere enn et år fra funksjonshemmingstidspunktet. Mange stater har vedtatt en notice-prejudice regel som setter byrden på assurandøren for å bevise at den har blitt skadet av sen varsel om krav. Men Andre stater, inkludert Illinois, fortsetter å overholde strenge krav til varsel. Notice-prejudice-regelen gjelder bare for forsikringspolicyer og er dermed ikke anvendelig for selvfinansierte planer. Du kan være i stand til å overvinne sen varsel om krav hvis du kan fastslå at du var mentalt uføre i løpet av den aktuelle tidsperioden, for eksempel på grunn av depresjon.
Ikke Kontinuerlig Deaktivert gjennom «Elimineringsperioden»
de fleste langsiktige funksjonshemminger og individuelle forsikringer inneholder en «elimineringsperiode» som kan vare alt fra 90 dager til ett år. Du må være kontinuerlig deaktivert gjennom elimineringsperioden for å kvalifisere for uføretrygd. Hvis du går tilbake til arbeid uten hell i elimineringsperioden, kan det forlenge varigheten av elimineringsperioden. Hvis din medisinske tilstand forbedres i løpet av elimineringsperioden, kan funksjonshemmingsplanadministratoren sitere forbedringen som bevis på at du ikke lenger er deaktivert, selv om du ikke er i stand til å jobbe. Unnlatelse av å tilfredsstille eliminering perioden er en vanlig grunn uførhet krav nektes ved den første søknaden scenen.
Mangel på «Objektive» Bevis på «Målte Restriksjoner Og Begrensninger»
funksjonshemming krav kan nektes på grunn av din påståtte unnlatelse av å sende inn «objektive» bevis på «målte restriksjoner og begrensninger.»Det forgående språket er ofte inkludert i fornektelsesbrev, og dets betydning er ikke alltid umiddelbart tydelig. I et nøtteskall må diagnosen din støttes av objektive laboratorietestresultater, bildestudier eller kliniske funn, og må resultere i målbare restriksjoner og begrensninger som utelukker deg fra å jobbe. Dermed er det ikke tilstrekkelig for legen din å si at du er » ute av stand til å jobbe.»Snarere må han eller hun forklare hvorfor du ikke klarer å jobbe, for eksempel på grunn av begrenset toleranse for sitte, manipulative begrensninger, kognitiv svekkelse, etc. Vanligvis må legen gi et estimat (i minutter / timer / dager) av din toleranse for arbeidsrelaterte aktiviteter. Vanskeligheter kan oppstå ved funksjonshemninger preget av subjektive symptomer, for eksempel fibromyalgi, som ingen laboratorietestresultater eksisterer, og som er preget av episodiske symptombluss slik at en funksjonskapasitetsevaluering kan vise begrensninger en dag, men ikke en annen.
Unnlatelse Av Å Sende Inn Bevis på at Du Er under «Regelmessig Pleie Av En Lege»
de fleste funksjonshemming forsikringer krever at du være under «regelmessig pleie av en lege,» som betyr at du får medisinsk riktig behandling fra en lege med riktig opplæring og kompetanse. Ofte, funksjonshemming fordringshavere gjennomgå omfattende medisinsk opparbeidelse ved utbruddet av en funksjonshemming, men da det gradvis avtar, vanligvis fordi fordringshaveren finner behandlingen var ikke nyttig og / eller fordringshaveren er å forfølge alternativ medisin. Det er viktig at du fortsetter å se din fastlege og spesialist (e), selv om du føler deg motløs på mangel på fremgang, siden unnlatelse av å holde tritt med regelmessige avtaler kan føre til fornektelse av uføretrygd. Hvis du mister helseforsikring dekning, bør du likevel prøve å besøke en gratis eller glidende skala klinikk. Du kan også være kvalifisert for gratis eller redusert helsedekning Fra Medicaid eller www.healthcare.gov.
Disability Definition Endres Fra «Egen» Til «Enhver» Yrkesstandard
de fleste gruppepolicyer for funksjonshemming forsikring inneholder en 24-måneders «egen yrke» definisjon av «funksjonshemming», etterfulgt av en «enhver yrke» standard som krever at du etablere manglende evne til å utføre noen yrke som du er kvalifisert basert på utdanning eller arbeidserfaring. Dermed, hvis du var ansatt som lastebilsjåfør, som regnes som en middels plikt yrke, vil du ikke lenger kvalifisere for uføretrygd etter to år med mindre du kan etablere manglende evne til å utføre både stillesittende og lett arbeid. Noen retningslinjer innebærer en «lønnet terskel» på 60% til 70%, slik at funksjonshemming plan administrator må identifisere alternative yrker som betaler minst 60% til 70% av indeksert pre-funksjonshemming inntjening. Selv om politikken din ikke inneholder et slikt språk, må planadministratoren ta hensyn til stasjonen din i livet. Erreca v. W. Sier Livet Ins. Medeier., 19 Cal. 2d 388, 394 (Kal. 1942). Dermed, funksjonshemming plan administrator kan ikke avslutte uføretrygd basert på din påståtte evne til å utføre en minstelønn jobb hvis du tidligere var ansatt i en profesjonell kapasitet. Likeledes, hvis du har en high school diplom og ingen relevant arbeidserfaring, funksjonshemming plan administrator kan ikke nekte fordeler basert på din påståtte evne til å utføre yrker som krever en høyskole grad eller handel skole diplom.
Fordeler Med Begrenset Varighet For Mentale Og «Subjektive» Forhold
Mange funksjonshemmingsplaner inkluderer toårige begrensninger på fordeler for funksjonshemninger forårsaket av mentale/nervøse forhold; såkalte «subjektive» forhold, som kronisk utmattelsessyndrom; og nevromuskuloskeletale og bløtvevssykdommer. Dermed, selv om du er helt deaktivert og overvinne alle de andre krav hindrene som er omtalt ovenfor, kan fordelene dine bli avsluttet dersom planadministratoren bestemmer at funksjonshemmingen din er forårsaket eller bidratt til av en ytelsesbetingelse med begrenset varighet. Du kan overvinne disse policybegrensningene ved å fastslå at du er uavhengig deaktivert på grunn av en ikke-begrenset tilstand, men dette kan være vanskelig. Se Krolnik v. Prudential Ins. Medeier. av Am., 570 F. 3d 841, 843-44 (7.Cir. 2009). Bevisbyrden for anvendelsen av politiske begrensninger er på planadministratoren.
Kan Du Anke Funksjonshemming Fornektelse?
dersom kravet om funksjonshemming blir avslått, har du rett til å klage. Faktisk, hvis funksjonshemming kravet er underlagt den føderale erisa lov, må du anke fornektelse på en riktig måte, siden unnlatelse av å gjøre det kan senere bar deg fra innlevering dress. Under ERISA, er funksjonshemming plan administrator pålagt å varsle deg om en negativ fordel besluttsomhet skriftlig og gi deg minst 180 dager til å anke (eller, i noen tilfeller, så lite som 60 dager). Du har rett til å be om en kopi av kravfilen din og de underliggende plandokumentene.
Selv om kravet ditt ikke er underlagt den føderale erisa-loven (for eksempel fordi det er gjennom en statlig eller kirkeplan, lønnspraksis eller individuell forsikringspolicy), kan du fortsatt ha rett til å klage. Du bør konsultere denial letter og policy eller plandokument for å bekrefte. Alternativt kan du gå direkte til retten.
Trenger Du En Advokat Til Å Anke En Funksjonshemming Fornektelse?
Det er ingen krav om at du ansetter en advokat for å hjelpe deg med å appellere en funksjonshemming krav fornektelse, men en erfaren funksjonshemming krav advokat kan bidra til å maksimere sannsynligheten for suksess, både under klageprosessen og i eventuelle påfølgende rettssaker. I tilfelle av uføretrygd krav underlagt erisa lov, du kan ikke få en mulighet under søksmål for å supplere kravet filen utviklet under pre-suit appell prosessen. Dermed er det avgjørende at kravet filen være fullt utviklet.
en erfaren advokat vil be om kravet fil og plan dokument for å bekrefte at planen språket sitert i denial letter er nøyaktig. Advokaten vil identifisere hva ytterligere bevis, hvis noen, er nødvendig for å perfeksjonere uførhet krav. Advokaten kan foreslå ytterligere testing, for eksempel nevropsykologisk testing eller en funksjonell kapasitetsevaluering, for å bidra til å bevise funksjonshemmingskrav. I tillegg kan advokaten be om mening bevis fra leger.
når klagen er sendt, vil advokaten svare på eventuelle nye bevis generert av forsikringsselskapet for å sikre at du får det siste ordet. Advokaten vil sørge for at eventuelle løse ender er bundet opp før den endelige avgjørelsen for å sikre din beste sjanse for suksess. Selv om klagen er mislykket, ansette en advokat som også prosederer fordeler krav vil sikre en sømløs overgang bør saken gå til retten, og bidra til å maksimere utvinning i rettssaker.
Hvor Lang Tid Vil Det Ta Å Anke En Fornektelse Av Uføretrygd?
i tilfelle av funksjonshemming planer underlagt ERISA, er uførhet fordringshavere vanligvis gitt 180 dager å anke en fornektelse av uføretrygd. Når klagen er sendt, har planadministratoren 45 dager til å utstede en beslutning, men den kan forlenge den fristen med ytterligere 45 dager på grunn av «spesielle forhold», forutsatt at den underretter saksøkeren før utløpet av den første 45-dagers gjennomgangsperioden. Erisa krav forskrifter tillate «tolling» av klagefristen, men bare «på grunn av en fordringshaver unnlatelse av å sende inn informasjon som er nødvendig for å avgjøre et krav.»29 CFR § 2560.503-1 (f) (4). En funksjonshemming plan administrator kan, dermed, toll klagefristen for å få medisinske poster på vegne av skadelidte, men ikke for å få en medisinsk fil gjennomgang, yrkesrapport, eller annen del av bevis som planen har hovedansvaret.
Hvor Mange Ganger Kan Du Bli Nektet Funksjonshemming?
Dessverre er Det Ingen grense for hvor mange ganger en funksjonshemming plan administrator kan nekte en funksjonshemming krav. Med andre ord, du kan lykkes i å appellere den første fornektelse av uførhet krav, bare for å bli nektet igjen to år senere, for eksempel basert på en endring i definisjonen av » funksjonshemming.»Disability plan administratorer prøver å unngå fjollete krav fornektelser, siden de ser dårlig til en gjennomgang domstol. Mangelen på kompenserende og straffende skader i HENHOLD TIL erisa-vedtektene har imidlertid gjort mange funksjonshemmede administratorer mer brazen. I tilfelle av ikke-ERISA planer, gjentatte fornektelser av ytelser kan betraktes som en urettferdig eller villedende krav praksis som utsetter selskapet for ansvar for ond tro.