障害者の請求が拒否される理由の一般的な理由
障害の申し立てが拒否される理由はたくさんありますが、2つのケースが同一ではありません。 しかし、以下は、私たちの経験に基づいて、障害の主張が拒否されているいくつかの一般的な理由です。
既存の条件の除外
手頃な価格のケア法は、健康保険のグループポリシーではなく、障害保険のグループポリシーで既存の条件の除外を禁止しています。 そのため、雇用主を通じて団体障害保険に加入し、保険適用発効日から12ヶ月以内に無効になった場合、既存の条件除外に基づいて請求が拒否される あなたの障害計画管理者は、あなたが”振り返る”期間（通常、カバレッジの発効日の三から半年前）の間に無効に状態に関連する医療や処方薬を受けたかどうかを判断するための調査を行います。 その場合、あなたの障害を無効にする程度にかかわらず、あなたの主張は拒否されます。
短期障害政策は、一般的に、既存の条件の除外が含まれていないので、あなたは株式会社の利益の対象外であっても、STDの利益の対象となることがあ 障害保険の個々のポリシーは、既存の条件の制限が含まれていませんが、代わりに障害保険会社がカバレッジのためのアプリケーションで虚偽の表示に基づ 通常、取り消しは、ポリシーの発行後一から二年以内に行われなければなりません。
障害が発生した時点で”職場で積極的に”ではない
ほぼすべての障害保険契約では、障害が発生した時点で”職場で積極的に”であることが必要です。 ほとんどの政策はまた、障害が休日、週末、または定期的にスケジュールされた休暇に発生した場合でも、カバレッジが継続されると述べています。 ただし、医療上の理由によるものでない限り、被保険者が休暇中に障害が発生した場合、混乱が発生する可能性があります。 あなたが愛する人の世話をするために一時的に作業を中止したり、政治事務所のために実行した場合たとえば、あなたの障害の主張がカバーされない それは保険料を支払い続け、適用範囲自体が経過しなくても本当である。
適時の損失証明の提出の失敗
ほとんどのグループおよび個々の保険契約には、請求を提出する必要があるときを支配する厳格な期限が含まれています。 通常、損失の証明は30から90日以内に受け取られなければなりませんが、障害の時から1年以内に受け取られなければなりません。 多くの州は、それが請求の遅れ通知によって偏見されていることを証明するために保険会社に負担をかける通知偏見ルールを採用しています。 しかし、イリノイ州を含む他の州は、厳格な通知要件を遵守し続けています。 通知-偏見ルールは、保険契約にのみ適用され、したがって、自己資金計画には適用されません。 あなたは、うつ病のために、例えば、問題の期間中に精神的に無能力だったことを確立することができれば、請求の遅れた通知を克服することができ
“排除期間”を通じて継続的に無効になっていない
ほとんどの長期障害および個々の保険契約には、90日から一年までの”排除期間”が含まれています。 障害給付の対象となるには、排除期間を通じて継続的に無効にする必要があります。 あなたが削除期間中に失敗した仕事に戻った場合、それは削除期間の期間を延長することができます。 排除期間中に病状が改善した場合、障害計画管理者は、あなたが働くことができないままであっても、あなたがもはや無効になっていない証拠とし 除去期間を満たすために失敗すると、障害の主張は、最初のアプリケーション段階で拒否されている一般的な理由です。
“測定された制限および制限”の”客観的な”証拠の欠如
“測定された制限および制限”の”客観的な”証拠を提出しなかったと主張されているため、障害の請求は拒否される可能性があります。”Forgoing言語は、多くの場合、拒否の手紙に含まれており、その意味は常にすぐに明らかではありません。 一言で言えば、あなたの診断は客観的な実験室試験の結果、イメージ投射調査、または臨床調査結果によって支えられなければなり働きからの排除す したがって、医師があなたが”働くことができない”と言うだけでは十分ではありません。”むしろ、彼または彼女は、例えば、座って、整体の制限、認知障害などのために限られた許容範囲のために、あなたが働くことができない理由を説明しなけ 通常、あなたの医者は仕事関連の活動のためのあなたの許容の見積もりを（分/時間/日単位で）提供しなければなりません。 線維筋痛症のような主に自覚症状によって特徴付けられる障害の場合には、臨床検査結果が存在せず、機能能力評価がいつか制限を示すかもしれないが、別のものではないエピソード症状フレアによって特徴付けられる障害の場合には、困難が生じる可能性がある。
あなたが”医師の定期的なケア”の下にあることを証明する提出の失敗
ほとんどの障害保険契約は、あなたが”医師の定期的なケア”の下にあること 多くの場合、障害の請求者は、障害の発症時に大規模な医療workupを受けるが、それは徐々に先細り,請求者は、治療が有用ではなかったし、/または請求者が代替医療を追求していることを発見するため、通常. 定期的な予定に追いつくために失敗すると、障害給付の拒否につながる可能性があるため、進歩の欠如に落胆しても、プライマリケアの医師と専門家に会い続けることが重要です。 健康保険の適用範囲を失ったら、まだ自由なか滑走のスケール医院を訪問することを試みるべきである。 また、あなたはまた、メディケイドまたはから無料または低コストの医療保険の対象となることがありますwww.healthcare.gov…..
障害の定義が”自分”から”任意の”職業基準に変更
障害保険のほとんどのグループポリシーには、24ヶ月の”自分の職業”の”障害”の定義が含まれています。 したがって、あなたが中型の職業とみなされるトラック運転手として雇用された場合、座り心地と軽い仕事の両方を行うことができないことを確 ある方針は60%から70%の”有益な境界”を、あなたの不能の計画の管理者があなたの指示された前不能の収入の少なくとも60%から70%を支払う別の職業を識別しなければならないことを意味する。 あなたの方針がそのような言語を含んでいなくても、計画の管理者は生命のあなたの場所を考慮に入れなければならない。 エルレカv.W.は生命Insを述べる。 Co.、19カル。 2d388,394(Cal. 1942). したがって、あなたの障害計画管理者は、あなたが以前に専門的な能力で雇用されていた場合、最低賃金の仕事を実行するあなたの疑惑の能力に基づ 同様に、あなたが高校の卒業証書と関連する仕事の経験を持っていない場合、あなたの障害計画管理者は、大学の学位や貿易学校の卒業証書を必要とする職業を実行するためにあなたの疑惑の能力に基づいて利益を否定することはできません。
精神的および”主観的”状態に対する期間限定給付
多くの障害計画には、精神的/神経的状態、慢性疲労症候群などのいわゆる”主観的”状態、および神経筋骨格および軟部組織障害に起因する障害に対する給付に関する二年間の制限が含まれている。 したがって、あなたが完全に無効になっており、上記の他の請求のハードルのすべてを克服しても、計画管理者があなたの障害が限られた期間の給付条件に起因または貢献していると判断した場合、あなたの利益は終了する可能性があります。 これらのポリシーの制限を克服するには、非限定的な条件のために独立して無効になっていることを確認しますが、これは困難な場合があります。 Krolnik v.Prudential Insを参照してください。 Co. Amの。,570F.3d841,843-44(7Th Cir. 2009). ポリシーの制限の適用性を証明する負担は、プラン管理者にあります。
あなたは障害拒否をアピールすることができますか？
障害の申し立てが拒否された場合、あなたには上訴する権利があります。 実際には、あなたの障害の主張は、連邦ERISA法令の対象となる場合は、そうする失敗は、後で訴訟を提出からあなたをバー可能性があるので、あなたは、タイムリーに拒否を上訴しなければなりません。 ERISAの下で、あなたの障害計画管理者は、書面で不利な利益の決定を通知し、アピールするために少なくとも180日（または、いくつかのケースでは、わずか60日）を提 お客様は、お客様の請求ファイルおよび基礎となる計画文書のコピーを要求する権利を有します。
あなたの請求が連邦ERISA法令の対象ではない場合でも（例えば、政府や教会の計画、給与慣行、または個々の保険契約によるものであるため）、あなたはまだ上訴する権利を持っているかもしれません。 確認するために否定の手紙および方針または計画文書に相談するべきである。 また、裁判所に直接進むこともできます。
あなたは障害の拒否をアピールするために弁護士が必要ですか？
障害クレーム拒否の訴えを支援するために弁護士を雇う必要はありませんが、経験豊富な障害クレーム弁護士は、控訴プロセス中およびその後の訴訟の両方で、成功の可能性を最大化するのに役立ちます。 ERISA法令の対象障害給付請求の場合は、訴訟前の控訴プロセス中に開発された請求ファイルを補完するために訴訟中に機会を得ることはできません。 したがって、クレームファイルを完全に開発することが重要です。
経験豊富な弁護士が、拒否レターに引用されている計画言語が正確であることを確認するために、請求ファイルと計画文書を要求します。 弁護士は、あなたの障害の主張を完璧にするために必要な追加の証拠があれば、どのようなものを識別します。 弁護士は、あなたの障害の主張を証明するために、神経心理学的検査や機能的能力評価などの追加の検査を提案することができます。 さらに、弁護士はあなたの医師からの意見の証拠を要求することができます。
控訴が提出されると、弁護士はあなたが最後の言葉を得ることを保証するために、保険会社によって生成された新しい証拠に応答します。 弁護士は、任意の緩い端が成功のあなたの最高のチャンスを確保するために、最終的な決定の前に縛られていることを確認します。 控訴が失敗した場合でも、給付金請求を訴訟する弁護士を雇うことは、あなたのケースが裁判所に行く必要があり、訴訟の回復を最大化するのに役立ち
障害給付の拒否をアピールするのにどれくらい時間がかかりますか？
ERISAの対象となる障害計画の場合、障害請求者は通常、障害給付の拒否をアピールするために180日を与えられる。 控訴が提出されると、計画管理者は決定を発行するために45日を持っていますが、最初の45日間の審査期間の満了前に請求者に通知すれば、”特別な事情”のためにその期限をさらに45日間延長することができます。 ERISAの主張の規制は、控訴期限の”料金徴収”を許可しますが、請求者が請求を決定するために必要な情報を提出しなかったためにのみ”請求者が請求を決定するために必要な情報を提出しなかったためです。”29CFR§2560.503-1(f)(4). 障害計画管理者は、このように、請求者に代わって医療記録を取得するために控訴期限を通行料することができますが、医療ファイルレビュー、職業報告書、ま
何回障害を拒否されることができますか？
残念ながら、障害計画管理者が障害の申し立てを拒否できる回数に制限はありません。 言い換えれば、あなたは、例えば、”障害”の定義の変更に基づいて、二年後に再び拒否されるだけで、あなたの障害の主張の最初の拒否をアピールすることに”障害計画の管理者は、軽薄な主張を避けるためにしようとする彼らは審査裁判所に悪く見えるので、拒否。 しかし、ERISA法の下での補償的および懲罰的損害賠償の欠如は、多くの障害計画管理者をより厚かましいものにしました。 非ERISAの計画の場合には、利点の繰り返された否定は悪意のための責任に保険会社を露出する不公平なか欺瞞的な要求の練習考慮することができる。