Provider Credentialing 2021 Guide
minden eddiginél jobban látjuk az egészségügyi szolgáltatókat hősöknek, egyesek életüket kockáztatják szeretteink kezelése és megmentése érdekében. Még a COVID-19 megjelenése előtt az orvosok és az ápolók következetesen a legelismertebb szakmák közé tartoztak. A betegek bíznak a fékek és ellensúlyok rendszerében, amelyek lehetővé teszik a szolgáltatók—orvosok és nem orvosok—számára, hogy biztonságosan elvégezzék az egészségügyi eljárásokat és kezeljék a szolgáltatásokat.
azok a szolgáltatók, akik kórházban vagy egészségügyi rendszerben kívánnak dolgozni vagy ahhoz csatlakozni—és az ott nyújtott szolgáltatásokért térítést kapnak—egy komplex folyamaton mennek keresztül, amelyet szolgáltatói hitelesítésnek neveznek.
mi a Szolgáltató hitelesítése?
bár úgy gondoljuk, hogy a Szolgáltató/beteg kapcsolat egy az egyben, a kórházak több adminisztratív funkciója hozzájárul és megosztja a felelősséget annak biztosításáért, hogy a klinikus biztonságos, magas színvonalú ellátást nyújtson. A Szolgáltató hitelesítése ennek a feladatnak csak egy szeletére összpontosít: a szolgáltatók hátterének és aktuális kompetenciaszintjeinek ellenőrzése annak biztosítása érdekében, hogy képesek legyenek szerepükre.
a Szolgáltató hitelesítési folyamata előfeltétele annak, hogy a szervezet képes legyen a szolgáltatók klinikai kiváltságainak megadására, hogy bármit megtehessen a beteg anamnézisének és fizikai állapotának elvégzésétől a nyitott szívműtétig, a gyógyszerek kórházi környezetben történő felírásáig.
a Szolgáltató hitelesítése egy többlépcsős folyamat, amelyet a kórházak és az egészségügyi szervezetek használnak a szakemberek képesítésének összegyűjtésére és ellenőrzésére az orvostudomány gyakorlására. Ezt a szervezet által alkalmazott és a kapcsolt szakemberek végzik—például a közösségben gyakorló orvos, aki a kórház szervezett orvosi személyzetének tagja. A hitelesítés általában nem az orvosok magánpraxisában történik. Erről bővebben, töltse le ezt az e-könyvet, amely felvázolja a folyamatot az elejétől a végéig.
menedzselt gondozási és biztosítótársaságok (pl., fizetők—mind magán, mind kormányzati), szolgáltatói hitelesítést is végeznek, akár önállóan, akár egy kórházzal/egészségügyi rendszerrel összhangban, gyakran hitelesítő ellenőrző szervezetet (CVO) használva.
hogyan működik a Szolgáltató hitelesítése?
a Szolgáltató hitelesítési folyamatát szakaszosan fejezi be a szolgáltató szervezet vagy a fizető fél hitelesítési osztálya, vagy egy belső vagy harmadik fél CVO. Hitelesítő személyzet:
- gyűjtsön információkat számos forrásból, beleértve a szolgáltatót is—ez a lépés gyakran jelentős nyomon követési erőfeszítéseket tartalmaz.
- az összegyűjtött adatok és dokumentumok elsődleges forrásellenőrzése (PSV).
- értékelje és azonosítsa a hiányosságokat, eltéréseket vagy bármilyen piros/”rózsaszín” zászlót.
- ajánlásokat tesz a hitelesítés tekintetében—akár a fizetővel/fizetőkkel való beiratkozáshoz, akár a klinikai kiváltságok megfontolásához.
a szolgáltatói információk összegyűjtése az összes szükséges dokumentáció és tanúsítvány összegyűjtését jelenti. Miután ez a lépés befejeződött, az információk pontosságát és legitimitását ellenőrzik. Az összegyűjtött konkrét adatok és dokumentumok meglehetősen egységesek, bár végső soron attól függnek, hogy a szervezet melyik szabályozó és/vagy akkreditáló testületet/testületeket követi. Ilyenek például a Medicare központok & Medicaid szolgáltatások, az egyes állami felügyeleti szervek, a Vegyes Bizottság (TJC), a nemzeti minőségbiztosítási Bizottság, a DNV-GL, Az Egészségügyi minőségügyi Nemzeti Szövetség, a hasznosítási felülvizsgálati Akkreditációs Bizottság és még sokan mások.
elsődleges forrás ellenőrzése
az adatok vagy dokumentumok elsődleges forrásához vagy kibocsátójához való eljutás elengedhetetlen, mivel a másodlagos információforrások pontatlanok, megbízhatatlanok vagy elfogultak lehetnek. Vegye figyelembe, hogy a mai technológia könnyen lehetővé teszi az egészségügyi szolgáltatók vagy csalók számára, hogy eltúlozzák vagy képesítsék a képesítéseket a betegek hozzáférése érdekében. Ennek eredményeként a PSV a hitelesítés kritikus szakasza. Ha rosszul végzik, az eredmények a betegek károsodásától vagy halálától a gondatlan hitelesítési perekig terjedhetnek milliókban. A PSV tipikus lépései a következők lehetnek:
- ellenőrizze a Szolgáltató közjegyző által hitelesített kormány által kiadott azonosítóját, bűnügyi háttér státuszát és OIG státuszát.
- tekintse át az alkalmazást (és adott esetben a jogosultsági kérelmeket).
- ellenőrizze a Szolgáltató oktatási, tartózkodási, ösztöndíj, alapfokú iskolai és képzési programjait.
- erősítse meg a Szolgáltató fedélzeti tanúsítási állapotát (ha van ilyen).
- ellenőrizze az állami engedélyt, szabályozott anyagok regisztrációját, DEA.
- ellenőrizze a szakmai felelősségbiztosítást és a követelések előzményeit.
- végezzen Nemzeti gyakorló Adatbank lekérdezést.
- erősítse meg a Szolgáltató munkatörténetét.
- referenciák beszerzése és ellenőrzése (beleértve a programigazgatót, az osztályvezetőt).
- ellenőrizze az NCQA, a TJC vagy az URAC által megkövetelt ellenőrzéseket, például a képzést és az oktatást, az engedélyezést, a műhiba előzményeit.
- Check / health plan különleges követelmények, mint például az SSN halál mesterlista, a testület tanúsítása stb.
- ellenőrizze az államspecifikus elsődleges forrás-ellenőrzési követelményeket.
a pontosság biztosítása érdekében a hitelesítő szakember vagy funkció együttesen értékeli a teljes szolgáltatói adatfájlt, miután az összes anyagot összegyűjtötték. A cél annak biztosítása, hogy a lehető legnagyobb mértékben minden adat tükrözze a szolgáltató teljes arculatát. Más szavakkal: klinikailag, személyesen és szakmailag alkalmasak-e arra, hogy az egészségügyi szervezetben dolgozzanak? A credentialing eljárás az egyének hátterét, oktatását, tapasztalatait, képzését, történetét, engedélyezését és az orvostudomány gyakorlásának képességét vizsgálja.
hitelesítő szakemberek vagy maguk a CVO munkatársai ritkán hoznak döntéseket a hitelesítő adatokról. Inkább adatokat és kulcsfontosságú betekintést nyújtanak az adminisztratív szerepkörök vagy a bizottságok vezetői számára, hogy a szolgáltatót előre mozdítsák a folyamatban.
a Szolgáltató hitelesítése megtagadható vagy késleltethető, ha a fenti lépések bármelyike nem megfelelő. A folyamat hibája költségesnek bizonyulhat a szervezet vagy a kérelmező számára, és azt eredményezheti, hogy újra kell kezdenie a folyamatot, vagy akár meg kell szüntetni a kívánt pozíció elérését. A hibák vagy a nem hatékony szolgáltatói hitelesítés szintén lelassítja a szolgáltató szervezet azon képességét, hogy számlázza a szolgáltatói szolgáltatásokat, negatívan befolyásolja a bevételi ciklus cash flow-ját. Annak biztosítása, hogy minden információ ellenőrizhető legyen, és szorosan figyelemmel kísérje a kérelmező hátterének hiányosságait, két egyszerű módja annak, hogy elkerülje a hitelesítő adatok megadását egy méltatlan jelöltnek.
ki felel a hitelesítésért?
mint megjegyeztük, mind a szolgáltató szervezetek, mind a fizetők hitelesítést végeznek, bár folyamataik kissé eltérhetnek.
- kórházak és egészségügyi rendszerek esetében a hitelesítés olyan adatok gyűjtését kezdeményezi, amelyeket végül mind a klinikai jogosultságok elhatárolására, mind a szolgáltatók fizető panelekbe történő felvételére használnak fel, így a szervezet visszatérítheti a szolgáltatásokat.
- a magánfizetők (pl Cigna, Humana, UnitedHealth) és a kormányzati fizetők (pl Centers for Medicare & Medicaid Services), credentialing segít beállítani és módosítani a szolgáltatók száma a hálózatok és meghatározni a képesítések. A célok: a teljes egészségügyi költség megtakarítása érdekében biztosítani kell, hogy képesek legyenek teljesíteni a beiratkozóknak ígért egészségügyi ellátásokat.
de a szolgáltatók is szerepet játszanak a hitelesítésben. Mielőtt a hitelesítési folyamat az egészségügyi szervezet(ek), ahol kívánnak gyakorolni, vagy kapcsolt, szolgáltatók maguk is számos lépést, többek között:
- általános orvosi oktatásuk befejezése a jövőbeli szerepük érdekében
- speciális képzésen és/vagy teljes ösztöndíjakon vesznek részt a szakmájukban való teljesítéshez szükséges technikai készségek megszerzése érdekében
- államuk és/vagy más speciális szakmai szervezet engedélyévé válnak
- jelentkezzen azon egészségügyi szervezet(ek) re, ahol gyakorolni kívánnak/társult
ezután sok szervezet számára az a politika és a legjobb gyakorlat, hogy “a terhet a szolgáltatóra helyezzük”, hogy időben előállítsuk az összes szükséges anyagot hitelesítés.
ki a Szolgáltató credentialing?
gondolhatja a kérdést: “Kinek szolgáltatói hitelesítés?”van egy egyszerű válasz—a beteg. De valójában a folyamat annak garantálása, hogy minden fél biztonságos, jó minőségű környezetben dolgozzon. A biztonságos, barátságos és professzionális egészségügyi környezet biztosítása a Szolgáltató hitelesítésével kezdődik, és kiterjed a klinikusokra és az egészségügyi személyzetre is. A szolgáltatóknak kezdetben át kell menniük a hitelesítési folyamaton, hogy elősegítsék ezt a biztonságos környezetet.
ezután körülbelül kétévente újra hitelesítik őket a folyamatos kompetencia biztosítása érdekében. E két év alatt rendszeres időközönként teljesítményadatokat gyűjtenek a szolgáltatókról, hogy tájékoztassák a jövőbeni kompetenciákkal kapcsolatos döntéseket. A hitelesítési folyamat nélkül az egészségügyi létesítmények veszélyeztetik az összes fél biztonságát, és jogi kérdésekbe ütközhetnek.
megváltozott a Szolgáltató hitelesítése?
míg a hitelesítés főbb szabályozási és akkreditációs követelményei nem fordulnak elő túl gyakran, a technológia, az integráció és a magas szintű ügyfélszolgálattal (beteg és Szolgáltató) szembeni elvárások radikálisan megváltoztatják a folyamatot, a következő módokon:
a hitelesítés és a fizető beiratkozás integrálja a
kórházakat, a beiratkozás csak a közelmúltban jelent meg adminisztratív erőforrásokat és személyzetet igénylő funkcióként, amely megegyezik az orvosi szolgáltatások skálájával. Ezt számos tényező okozta, többek között a szolgáltatók foglalkoztatására való áttérés, a kórházi és egészségügyi rendszerek bezárása, egyesülések és konszolidációk; valamint az értékalapú ellátási megállapodások alapján történő összes lehetséges visszatérítés sürgős behajtása. Ahogy a beiratkozás fontossága növekszik, az egészségügyi vezetők szinergiát látnak az informatika és a hitelesítés között, és lehetőséget kínálnak a hatékonyságra.
a hitelesítés papírmentes
a papírcsere nem biztonságos, és a digitális cserék lehetővé teszik a könnyebb tudásátadást. Ezenkívül a hely- / tárolási és környezetvédelmi megfontolások ösztönzik a digitális szolgáltató adatkezelési rendszerekre való áttérést.
Cloud technology aids remote credentialing work
az otthoni munkavégzés, valamint az adatok és dokumentumok bárhonnan, bármilyen elektronikus eszközön történő importálása és exportálása olyan forgatókönyv, amely itt marad. A szoftver mint szolgáltatás (SaaS) vagy a felhő technológia biztosítja az információkat és lehetővé teszi a távoli kapcsolatot bármely felhasználó számára, beleértve a szolgáltatókat is, bármilyen szintű engedéllyel. a symplr Alkalmazáskezelő eszköze például megkönnyíti a kezdeti vagy újbóli kinevezéshez szükséges dokumentumok kitöltését és benyújtását egy biztonságos weboldalon keresztül, kiküszöböli a papíralapú hitelesítő csomagokat, és hatékony módot kínál a rendszerben már létező adatok megosztására és újrafelhasználására.
a hitelesítési adatok az igazság forrása több felhasználó számára
a Szolgáltató adatai az orvosi hitelesítési szakemberek kezelése egyre több engedélyezett osztály és magánszemély számára érhető el és használható. Az egészségügyi irányítás, a kockázatkezelés és a megfelelőség (GRC) több millió adatpontra támaszkodik, amelyek a hitelesítési, kiváltságos, minőségi/biztonsági és beiratkozási folyamatokon keresztül áramlanak.
a szolgáltatói hitelesítés lényege
a Szolgáltató hitelesítési folyamata több száz vagy ezer adatpont összegyűjtéséből, az adatok áttekintéséből és a karakter értékeléséből áll—és a hibák költségesek lehetnek a szolgáltató, a szervezet és végül a betegek számára. A végét szem előtt tartva kezdődik: Minden egészségügyi szervezet arra törekszik, hogy a lehető legmagasabb minőséget nyújtsa, a lehető legbiztonságosabb egészségügyi ellátás a betegek számára, miközben megvédi az összes résztvevőt. Több szervezeti funkció járul hozzá és osztja meg a felelősséget e cél elérése érdekében. Ezt szem előtt tartva teljes mértékben megérthetjük, hogy mi a Szolgáltató hitelesítése, és miért olyan fontos. Következetesen követve credentialing legjobb gyakorlatok biztosítja, hogy az egészségügyi dolgozók alaposan képzett és képzett, hogy a minőségi ellátás az egészségügyi közösség törekszik.
készen áll a szolgáltató adatkezelési játékának emelésére? Kérdezze meg a symplr-t, hogyan.
