miért fogyatékossági igények kap tagadta?
számos oka van annak, hogy a rokkantsági igény elutasítható, és nincs két azonos eset. Azonban, az alábbiakban néhány gyakori oka annak, hogy a fogyatékossági igényeket elutasítják, tapasztalataink alapján.
meglévő állapot kizárása
a megfizethető ápolási törvény tiltja a már meglévő állapot kizárásokat az egészségbiztosítás csoportpolitikáiban, de a rokkantsági biztosítás csoportpolitikáiban nem. Mint olyan, ha a munkáltatóján keresztül beiratkozik a csoportos rokkantsági biztosításba, és a lefedettség hatálybalépésének napjától számított 12 hónapon belül fogyatékossá válik, igényét már meglévő feltétel kizárás alapján elutasíthatják. A fogyatékossági terv adminisztrátora vizsgálatot folytat annak megállapítására, hogy a “visszatekintés” időszak alatt (általában három-hat hónappal a lefedettség hatálybalépése előtt) kapott-e orvosi kezelést vagy vényköteles gyógyszert a fogyatékossági állapothoz kapcsolódóan. Ha igen,követelését elutasítjuk, függetlenül a fogyatékosság mértékétől.
A rövid távú rokkantsági irányelvek általában nem tartalmaznak már meglévő állapotkizárásokat, így akkor is jogosult lehet STD-ellátásokra, ha nem jogosult LTD-ellátásokra. A rokkantsági biztosítás egyedi politikái nem tartalmaznak már meglévő állapotkorlátozásokat, hanem “vitathatatlan” rendelkezéseket tartalmaznak, amelyek lehetővé teszik a rokkantsági biztosító számára, hogy visszavonja a fedezetet a fedezet iránti kérelemben szereplő hamis állítások alapján. A visszavonást általában a kötvény kiadását követő egy-két éven belül kell megtenni.
nem “aktívan dolgozik” a fogyatékosság felmerülésének időpontjában
szinte minden rokkantsági biztosítás megköveteli, hogy a fogyatékosság felmerülésekor” aktívan dolgozzon”. A legtöbb házirend azt is kimondja, hogy a lefedettség akkor is folytatódik, ha a fogyatékosság ünnepnapon, hétvégén vagy rendszeresen ütemezett vakáción merül fel. Zavart okozhat azonban, ha a fogyatékosság akkor következik be, amikor a biztosított szabadságon van, kivéve, ha a szabadság orvosi okokból származik. Például, ha ideiglenesen abbahagyja a munkát egy szeretett személy gondozása érdekében, vagy politikai tisztségre indul, előfordulhat, hogy rokkantsági igényét nem fedezi. Ez akkor is igaz, ha továbbra is díjat fizet, és maga a lefedettség nem szűnik meg.
a veszteség időben történő igazolásának elmulasztása
A legtöbb csoportos és egyéni biztosítási kötvény szigorú határidőket tartalmaz, amelyek szabályozzák a követelés benyújtásának időpontját. Általában a veszteség igazolását 30-90 napon belül kell megkapni, de semmiképpen sem később, mint a fogyatékosság időpontjától számított egy év. Sok állam elfogadott egy értesítés-előítélet szabályt, amely terhet ró a biztosítóra annak bizonyítására, hogy a késői igénybejelentés sértette. Más államok azonban, beleértve Illinoist is, továbbra is betartják a szigorú értesítési követelményeket. Az értesítés-előítélet szabály csak a biztosítási kötvényekre vonatkozik, ezért nem alkalmazható az önfinanszírozott tervekre. Lehet, hogy képes legyőzni a követelés késői értesítését, ha meg tudja állapítani, hogy mentálisan cselekvőképtelen volt a kérdéses időszakban, például, depresszió miatt.
nem folyamatosan le van tiltva az “eliminációs időszak”alatt
A legtöbb hosszú távú rokkantsági és egyéni biztosítási kötvény tartalmaz egy “eliminációs időszakot”, amely 90 naptól egy évig tarthat. A rokkantsági ellátásokra való jogosultsághoz az eliminációs időszak alatt folyamatosan le kell tiltani. Ha az eliminációs időszak alatt sikertelenül tér vissza a munkába, ez meghosszabbíthatja az eliminációs időszak időtartamát. Ha egészségi állapota javul az eliminációs időszak alatt, a fogyatékossági terv adminisztrátora a javulást bizonyítékként említheti, hogy már nem vagy fogyatékos, még akkor is, ha továbbra sem tud dolgozni. Az eliminációs időszak teljesítésének elmulasztása gyakori oka annak, hogy a rokkantsági igényeket a kérelem kezdeti szakaszában elutasítják.
a “mért korlátozásokra és korlátozásokra” vonatkozó “objektív”bizonyítékok hiánya
fogyatékossági igényét elutasíthatjuk a “mért korlátozásokra és korlátozásokra vonatkozó” objektív “bizonyítékok állítólagos elmulasztása miatt.”A lemondó nyelv gyakran szerepel a tagadó levelekben, és jelentése nem mindig azonnal nyilvánvaló. Dióhéjban a diagnózist objektív laboratóriumi vizsgálati eredményekkel, képalkotó vizsgálatokkal vagy klinikai eredményekkel kell alátámasztani, és mérhető korlátozásokat és korlátozásokat kell eredményeznie, amelyek kizárják Önt a munkából. Így nem elegendő, ha orvosa azt mondja, hogy “nem tud dolgozni.”Inkább meg kell magyaráznia, miért nem tud dolgozni, például az ülés korlátozott toleranciája, a manipulációs korlátozások, a kognitív károsodás stb. Általában orvosának becslést kell adnia (percben/órában/napban) a munkával kapcsolatos tevékenységek toleranciájáról. Nehézségek merülhetnek fel olyan fogyatékosságok esetén, amelyeket elsősorban szubjektív tünetek jellemeznek, mint például a fibromyalgia, amelyekre nincsenek laboratóriumi vizsgálati eredmények, és amelyeket epizodikus tünetfakadások jellemeznek, így a funkcionális kapacitás értékelése korlátokat mutathat egy nap, de nem egy másik.
a “rendszeres orvosi ellátás”alatt álló bizonyíték benyújtásának elmulasztása
A legtöbb rokkantsági biztosítás megköveteli, hogy a “rendszeres orvosi ellátás” alatt álljon, ami azt jelenti, hogy orvosilag megfelelő kezelést kap a megfelelő képzéssel és szakértelemmel rendelkező orvostól. Gyakran előfordul, hogy a fogyatékossági igénylők a fogyatékosság kezdetekor kiterjedt orvosi vizsgálaton mennek keresztül, de ez fokozatosan elvékonyodik, általában azért, mert az igénylő úgy találja, hogy a kezelés nem volt hasznos és/vagy az igénylő alternatív gyógyászatot folytat. Fontos, hogy továbbra is látni az alapellátás orvos és szakember(ek), akkor is, ha úgy érzi, kedvét a haladás hiánya, mivel elmulasztása lépést tartani a rendszeres találkozókat vezethet tagadása a rokkantsági ellátások. Ha elveszíti az egészségbiztosítási fedezetet, akkor is meg kell próbálnia meglátogatni egy ingyenes vagy csúszó méretű klinikát. Is, Ön is jogosult lehet ingyenes vagy csökkentett költségű egészségügyi ellátásra a Medicaid vagy www.healthcare.gov.
a fogyatékosság meghatározása a “saját” – ról “bármely” foglalkozási szabványra változik
a rokkantsági biztosítás legtöbb csoportpolitikája 24 hónapos “saját foglalkozás” definíciót tartalmaz a “fogyatékosság” kifejezésre, amelyet egy “bármilyen foglalkozás” szabvány követ, amely megköveteli, hogy megállapítsa, hogy nem képes elvégezni olyan foglalkozást, amelyre képzettség vagy munkatapasztalat alapján képzett. Így, ha kamionosként alkalmazták, amelyet közepes szolgálati foglalkozásnak tekintenek, akkor két év után már nem jogosult rokkantsági ellátásokra, hacsak nem tudja megállapítani, hogy képtelen-e mind az ülő, mind a könnyű munkát elvégezni. Egyes politikák 60-70%-os “jövedelemküszöböt” jelentenek, így a fogyatékossági terv adminisztrátorának meg kell határoznia azokat az alternatív foglalkozásokat, amelyek az indexelt fogyatékosság előtti jövedelem legalább 60-70% – át fizetik. Még akkor is, ha a házirend nem tartalmaz ilyen nyelvet, a terv adminisztrátorának figyelembe kell vennie az állomását az életben. Erreca v. W. Államok élet Ins. Sz., 19 Cal. 2d 388, 394 (Cal. 1942). Így, a rokkantsági terv adminisztrátora nem szüntetheti meg rokkantsági ellátásait az állítólagos minimálbéres munka elvégzésének képessége alapján, ha korábban szakmai minőségben foglalkoztatták. Hasonlóképpen, ha középiskolai végzettséggel rendelkezik, és nincs releváns munkatapasztalata, a fogyatékossági terv adminisztrátora nem tagadhatja meg az ellátásokat azon állítólagos képessége alapján, hogy olyan foglalkozásokat végezzen, amelyek főiskolai diplomát vagy kereskedelmi iskolai diplomát igényelnek.
korlátozott időtartamú előnyök mentális és “szubjektív” állapotok esetén
számos fogyatékossági terv tartalmaz kétéves korlátozásokat a mentális/idegrendszeri betegségek által okozott fogyatékosságokra; úgynevezett “szubjektív” állapotok, például krónikus fáradtság szindróma; és neuromusculoskeletalis és lágyrész rendellenességek. Így, még akkor is, ha teljesen le van tiltva, és leküzdi az összes fent tárgyalt egyéb igénylési akadályt, az ellátások megszüntethetők, ha a terv adminisztrátora megállapítja, hogy fogyatékosságát korlátozott időtartamú juttatási feltétel okozza vagy járult hozzá. Ezeket a házirend-korlátozásokat leküzdheti azzal, hogy megállapítja, hogy nem korlátozott állapot miatt önállóan le van tiltva, de ez nehéz lehet. Lásd Krolnik kontra Prudential Ins. Sz. vagy Am., 570 F. 3d 841, 843-44 (7.Cir. 2009). A házirend-korlátozások alkalmazhatóságának bizonyítása a terv adminisztrátorát terheli.
Lehet Fellebbezni Fogyatékosság Tagadása?
Ha fogyatékossági igényét elutasítják, akkor joga van fellebbezni. Valójában, ha rokkantsági igényére a szövetségi ERISA alapszabály vonatkozik, időben fellebbeznie kell az elutasítást, mivel ennek elmulasztása később megakadályozhatja a kereset benyújtását. Az ERISA értelmében a fogyatékosságügyi terv adminisztrátorának írásban értesítenie kell Önt a hátrányos ellátás megállapításáról, és legalább 180 napot kell biztosítania a fellebbezésre (vagy egyes esetekben akár 60 napot is). Önnek joga van igénylési dokumentációjának és az alapul szolgáló tervdokumentumoknak egy példányát kérni.
még akkor is, ha a követelés nem tartozik a szövetségi ERISA statútum alá (például azért, mert kormányzati vagy egyházi terven, bérszámfejtési gyakorlaton vagy egyéni biztosítási politikán keresztül történik), akkor is joga van fellebbezni. A megerősítéshez olvassa el az elutasító levelet, a házirendet vagy a tervdokumentumot. Alternatív megoldásként közvetlenül a bírósághoz fordulhat.
szüksége van egy ügyvéd fellebbezni a fogyatékosság tagadása?
nincs követelmény, hogy bérel egy ügyvéd, hogy segítsen fellebbezni a fogyatékosság követelés tagadása, de egy tapasztalt fogyatékosság követelés ügyvéd segíthet maximalizálni a siker valószínűségét, mind a fellebbezési eljárás során, mind a későbbi peres. Az ERISA alapszabályának hatálya alá tartozó rokkantsági ellátásokra vonatkozó igények esetén, a peres eljárás során nem kaphat lehetőséget arra, hogy kiegészítse a per előtti fellebbezési eljárás során kidolgozott igényfájlt. Ezért kritikus fontosságú, hogy a követelésfájlt teljes mértékben kidolgozzák.
egy tapasztalt ügyvéd kérni fogja a követelés fájlt és a terv dokumentumot, hogy erősítse meg, hogy a terv nyelve idézett elutasító levél pontos. Az ügyvéd meghatározza, hogy milyen további bizonyítékok vannak, ha van ilyen, a fogyatékossági igény tökéletesítéséhez szükséges. Az ügyvéd további vizsgálatokat javasolhat, mint például neuropszichológiai tesztelés vagy funkcionális kapacitásértékelés, hogy segítsen bizonyítani fogyatékossági igényét. Továbbá, az ügyvéd véleményt kérhet orvosaitól.
A fellebbezés benyújtása után az ügyvéd válaszol a biztosítótársaság által generált új bizonyítékokra, hogy biztosítsa az utolsó szót. Az ügyvéd gondoskodik arról, hogy a végső döntés előtt minden elvarratlan szál meg legyen kötve, hogy biztosítsa a legjobb esélyt a sikerre. Még akkor is, ha a fellebbezés sikertelen, olyan ügyvéd felvétele, aki szintén peres ügyekkel foglalkozik, biztosítja a zökkenőmentes átmenetet, ha az ügy bíróság elé kerül, és segít a peres eljárások helyreállításának maximalizálásában.
mennyi ideig tart fellebbezni a rokkantsági ellátások megtagadása ellen?
az ERISA hatálya alá tartozó rokkantsági tervek esetében a rokkantsági kérelmezők általában 180 napot kapnak a rokkantsági ellátások megtagadásának fellebbezésére. A fellebbezés benyújtása után a terv adminisztrátorának 45 napja van a határozat kiadására, de ezt a határidőt további 45 nappal meghosszabbíthatja “különleges körülmények” miatt, feltéve, hogy a kezdeti 45 napos felülvizsgálati időszak lejárta előtt értesíti a kérelmezőt. Az ERISA követelésekről szóló rendeletei lehetővé teszik a fellebbezési határidő” útdíját”, de csak ” a kérelmező elmulasztása miatt, hogy benyújtsa a követelés eldöntéséhez szükséges információkat.”29 CFR 6560.503-1 (f) (4) bekezdés. A fogyatékossági terv adminisztrátora megteheti, így, a fellebbezési határidőt az igénylő nevében orvosi nyilvántartások beszerzésére, de nem az orvosi dokumentáció felülvizsgálatának megszerzésére, szakmai jelentés, vagy más bizonyíték, amelyért a terv elsődleges felelősséggel tartozik.
Hányszor Lehet Megtagadni A Fogyatékosságot?
sajnos nincs korlátozva, hogy a fogyatékossági terv adminisztrátora hányszor tagadhatja meg a fogyatékossági igényt. Más szavakkal, lehet, hogy sikerül fellebbezni a rokkantsági igény kezdeti tagadása ellen, csak két évvel később tagadják meg újra, például a “fogyatékosság.”Fogyatékosság terv adminisztrátorok megpróbálják elkerülni komolytalan követelés tagadás, mivel úgy néz ki, rossz a felülvizsgáló bíróság. Az ERISA statútum szerinti kompenzációs és büntető károk hiánya azonban sok fogyatékossági terv adminisztrátorát pimaszabbá tette. Nem ERISA-tervek esetén az ellátások ismételt megtagadása tisztességtelen vagy megtévesztő kárrendezési gyakorlatnak tekinthető, amely a biztosítót rosszhiszeműségért felelőssé teszi.