Pourquoi Les Demandes d’invalidité Sont-Elles refusées?
Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles une demande d’invalidité peut être refusée, et il n’y a pas deux cas identiques. Cependant, voici quelques raisons courantes pour lesquelles les demandes d’invalidité sont refusées, d’après notre expérience.
Exclusion d’affections préexistantes
La Loi sur les soins abordables interdit les exclusions d’affections préexistantes dans les polices collectives d’assurance maladie, mais pas dans les polices collectives d’assurance invalidité. Ainsi, si vous souscrivez à une assurance invalidité collective par l’entremise de votre employeur et que vous devenez invalide dans les 12 mois suivant la date d’entrée en vigueur de votre couverture, votre demande de règlement peut être refusée en raison d’une exclusion de maladie préexistante. L’administrateur de votre régime d’invalidité mènera une enquête pour déterminer si vous avez reçu un traitement médical ou des médicaments sur ordonnance liés à la condition invalidante pendant la période de » retour en arrière » (habituellement de trois à six mois avant la date d’entrée en vigueur de la couverture). Si c’est le cas, votre demande sera refusée, quelle que soit l’étendue de votre déficience invalidante.
Les polices d’invalidité de courte durée ne contiennent généralement pas d’exclusions de maladie préexistantes, de sorte que vous pourriez être admissible aux prestations pour MST même si vous n’êtes pas admissible aux prestations d’ILD. Les polices individuelles d’assurance invalidité ne contiennent pas de limitations préexistantes, mais contiennent plutôt des dispositions » incontestables » qui permettent à un assureur invalidité de révoquer la couverture sur la base de fausses déclarations dans la demande de couverture. En règle générale, la révocation doit être effectuée dans un délai d’un à deux ans suivant l’émission de la police.
Ne pas être » activement au travail » au moment où l’invalidité est survenue
Presque toutes les polices d’assurance invalidité exigent que vous soyez » activement au travail » au moment où l’invalidité survient. La plupart des polices stipulent également que la couverture continuera même si l’invalidité survient un jour férié, un week-end ou des vacances régulières. Une confusion peut toutefois survenir si l’invalidité survient pendant que l’assuré est en congé, à moins que le congé ne soit pour des raisons médicales. Par exemple, si vous cessez temporairement de travailler pour vous occuper d’un être cher ou si vous vous présentez à une fonction politique, votre demande d’invalidité pourrait ne pas être couverte. Cela est vrai même si vous continuez à payer des primes et que la couverture elle-même n’est pas caduque.
Défaut de présenter une preuve de perte en temps opportun
La plupart des polices d’assurance collectives et individuelles contiennent des délais stricts qui régissent le moment où une réclamation doit être déposée. Habituellement, la preuve de perte doit être reçue dans les 30 à 90 jours, mais en aucun cas plus d’un an après le moment de l’invalidité. De nombreux États ont adopté une règle de préavis qui impose à l’assureur la charge de prouver qu’il a été lésé par la notification tardive de la réclamation. Cependant, d’autres États, y compris l’Illinois, continuent de respecter des exigences strictes en matière de notification. La règle de préavis s’applique uniquement aux polices d’assurance et est donc inapplicable aux régimes autofinancés. Vous pourrez peut-être surmonter un avis de réclamation tardif si vous pouvez établir que vous avez été mentalement incapable pendant la période en question, par exemple en raison d’une dépression.
Non Invalide de façon continue Pendant la » Période d’élimination »
La plupart des polices d’assurance invalidité de longue durée et d’assurance individuelle comportent une » période d’élimination » qui peut durer de 90 jours à un an. Vous devez être invalide de façon continue tout au long de la période d’élimination pour être admissible aux prestations d’invalidité. Si vous retournez au travail sans succès pendant la période d’élimination, cela pourrait prolonger la durée de la période d’élimination. Si votre état de santé s’améliore au cours de la période d’élimination, l’administrateur du régime d’invalidité peut citer l’amélioration comme preuve que vous n’êtes plus handicapé, même si vous demeurez incapable de travailler. Le non-respect de la période d’élimination est une raison courante pour laquelle les demandes d’invalidité sont rejetées au stade initial de la demande.
Absence de Preuve « objective » de « Restrictions et limitations mesurées »
Votre demande d’invalidité peut être refusée en raison de votre défaut présumé de présenter une preuve « objective » de « restrictions et limitations mesurées « . »Le langage qui précède est souvent inclus dans les lettres de refus, et sa signification n’est pas toujours immédiatement apparente. En un mot, votre diagnostic doit être étayé par des résultats de tests de laboratoire objectifs, des études d’imagerie ou des résultats cliniques, et doit entraîner des restrictions et des limitations mesurables qui vous empêchent de travailler. Ainsi, il ne suffit pas que votre médecin dise que vous êtes « incapable de travailler. »Il doit plutôt expliquer pourquoi vous êtes incapable de travailler, par exemple en raison d’une tolérance limitée à la position assise, de limitations de manipulation, de troubles cognitifs, etc. Habituellement, votre médecin doit fournir une estimation (en minutes / heures / jours) de votre tolérance aux activités liées au travail. Des difficultés peuvent survenir dans le cas de handicaps caractérisés principalement par des symptômes subjectifs, tels que la fibromyalgie, pour lesquels aucun résultat de test de laboratoire n’existe et qui se caractérise par des poussées de symptômes épisodiques de sorte qu’une évaluation de la capacité fonctionnelle peut montrer des limitations un jour mais pas un autre.
Défaut de présenter une preuve que vous êtes sous les « Soins réguliers d’un médecin »
La plupart des polices d’assurance invalidité exigent que vous soyez sous les « soins réguliers d’un médecin », ce qui signifie que vous recevez un traitement médicalement approprié d’un médecin ayant la formation et l’expertise appropriées. Souvent, les demandeurs d’invalidité font l’objet d’un examen médical approfondi au début d’une invalidité, mais cela diminue progressivement, généralement parce que le demandeur trouve que le traitement n’a pas été utile et / ou qu’il poursuit des médecines alternatives. Il est important que vous continuiez à consulter votre médecin de soins primaires et votre ou vos spécialistes, même si vous vous sentez découragé par l’absence de progrès, car le fait de ne pas suivre les rendez-vous réguliers pourrait entraîner le refus de vos prestations d’invalidité. Si vous perdez la couverture d’assurance maladie, vous devriez toujours essayer de visiter une clinique gratuite ou à échelle mobile. En outre, vous pouvez également être éligible à une couverture de soins de santé gratuite ou à coût réduit de Medicaid ou www.healthcare.gov .
La définition de l’invalidité Passe de » Propre » à » Toute » Norme de profession
La plupart des polices collectives d’assurance invalidité contiennent une définition de » profession propre » de » invalidité » de 24 mois, suivie d’une norme de » toute profession » qui vous oblige à établir l’incapacité d’exercer une profession pour laquelle vous êtes qualifié en fonction de vos études ou de votre expérience de travail. Ainsi, si vous étiez employé comme camionneur, ce qui est considéré comme une profession de service moyen, vous ne serez plus admissible aux prestations d’invalidité après deux ans, à moins que vous ne puissiez établir l’incapacité d’effectuer à la fois un travail sédentaire et un travail léger. Certaines politiques impliquent un » seuil de gain » de 60 % à 70 %, de sorte que l’administrateur de votre régime d’invalidité doit identifier d’autres professions qui paient au moins 60 % à 70 % de vos gains indexés avant l’invalidité. Même si votre police ne contient pas un tel langage, l’administrateur du régime doit tenir compte de votre station dans la vie. Erreca v. W. déclare la vie Ins. Co., 19 Cal. 2d 388, 394 (Cal. 1942). Par conséquent, l’administrateur de votre régime d’invalidité ne peut pas mettre fin à vos prestations d’invalidité en raison de votre capacité présumée d’exercer un emploi au salaire minimum si vous étiez auparavant employé à titre professionnel. De même, si vous possédez un diplôme d’études secondaires et aucune expérience de travail pertinente, l’administrateur de votre régime d’invalidité ne peut refuser des prestations en fonction de votre capacité présumée à exercer des professions qui nécessitent un diplôme d’études collégiales ou un diplôme d’études commerciales.
Prestations à durée limitée pour les affections mentales et » subjectives »
De nombreux régimes d’invalidité prévoient des limitations de deux ans des prestations pour les incapacités causées par des affections mentales/nerveuses; des affections dites » subjectives « , comme le syndrome de fatigue chronique; et des troubles neuromusculosquelettiques et des tissus mous. Ainsi, même si vous êtes totalement invalide et que vous surmontez tous les autres obstacles mentionnés ci-dessus, vos prestations pourraient être résiliées si l’administrateur du régime détermine que votre invalidité est causée ou favorisée par une condition de prestation à durée limitée. Vous pouvez surmonter ces limitations de la politique en établissant que vous êtes handicapé de manière indépendante en raison d’une condition non limitée, mais cela peut être difficile. Voir Krolnik c. Prudential Ins. Co. du matin., 570 F.3d 841, 843-44 (7e Cir. 2009). C’est à l’administrateur du régime qu’incombe le fardeau de prouver l’applicabilité des limites de la police.
Pouvez-Vous Faire Appel Du Refus D’invalidité?
Si votre demande d’invalidité est refusée, vous avez le droit de faire appel. En fait, si votre demande d’invalidité est assujettie à la loi fédérale ERISA, vous devez faire appel du refus en temps opportun, car le défaut de le faire pourrait vous empêcher de déposer une poursuite. En vertu de l’ERISA, l’administrateur de votre régime d’invalidité est tenu de vous aviser par écrit d’une décision défavorable concernant les prestations et de vous accorder au moins 180 jours pour interjeter appel (ou, dans certains cas, aussi peu que 60 jours). Vous avez le droit de demander une copie de votre dossier de réclamation et des documents du régime sous-jacent.
Même si votre réclamation n’est pas assujettie à la loi fédérale sur l’ERISA (par exemple, parce que c’est par le biais d’un régime gouvernemental ou religieux, d’une pratique de paie ou d’une police d’assurance individuelle), vous pouvez toujours avoir le droit de faire appel. Vous devriez consulter la lettre de refus et le document de politique ou de plan pour confirmer. Vous pouvez également vous adresser directement au tribunal.
Avez-vous besoin d’un avocat pour faire appel d’un refus d’invalidité?
Il n’est pas nécessaire que vous engagiez un avocat pour vous aider à faire appel d’un refus de demande d’invalidité, mais un avocat expérimenté peut vous aider à maximiser vos chances de succès, à la fois pendant le processus d’appel et dans tout litige ultérieur. Dans le cas de demandes de prestations d’invalidité assujetties à la loi ERISA, il se peut que vous n’ayez pas l’occasion pendant un litige de compléter le dossier de demande élaboré pendant le processus d’appel préalable à la poursuite. Il est donc essentiel que le dossier de réclamation soit entièrement développé.
Un avocat expérimenté demandera le dossier de réclamation et le document du plan pour confirmer que la langue du plan citée dans la lettre de refus est exacte. L’avocat déterminera quelles preuves supplémentaires, le cas échéant, sont nécessaires pour parfaire votre demande d’invalidité. L’avocat peut suggérer des tests supplémentaires, tels que des tests neuropsychologiques ou une évaluation de la capacité fonctionnelle, pour aider à prouver votre demande d’invalidité. De plus, l’avocat peut demander des preuves d’opinion à vos médecins.
Une fois l’appel déposé, l’avocat répondra à toute nouvelle preuve générée par la compagnie d’assurance pour vous assurer d’avoir le dernier mot. L’avocat s’assurera que toutes les extrémités libres sont liées avant la décision finale pour assurer vos meilleures chances de succès. Même si l’appel est infructueux, l’embauche d’un avocat qui plaidera également les demandes de prestations assurera une transition transparente si votre cas est porté devant les tribunaux et aidera à maximiser votre recouvrement en cas de litige.
Combien de temps Faudra-t-Il pour Interjeter appel d’un refus de prestations d’invalidité?
Dans le cas des régimes d’invalidité assujettis à l’ERISA, les demandeurs d’invalidité ont généralement 180 jours pour interjeter appel d’un refus de prestations d’invalidité. Une fois l’appel présenté, l’administrateur du régime dispose de 45 jours pour rendre une décision, mais il peut prolonger ce délai de 45 jours supplémentaires en raison de » circonstances spéciales « , à condition d’en aviser le demandeur avant l’expiration de la période initiale d’examen de 45 jours. Le règlement sur les réclamations de l’ERISA autorise le « péage » de la date limite d’appel, mais uniquement « en raison du défaut d’un demandeur de soumettre les informations nécessaires pour décider d’une réclamation. » 29 CFR § 2560.503-1 f)4). Un administrateur de régime d’invalidité peut donc attendre la date limite d’appel pour obtenir des dossiers médicaux au nom du demandeur, mais pas pour obtenir un examen du dossier médical, un rapport professionnel ou tout autre élément de preuve dont le régime a la responsabilité principale.
Combien De Fois Pouvez-Vous Vous Voir Refuser Une Invalidité?
Malheureusement, il n’y a pas de limite au nombre de fois où un administrateur de régime d’invalidité peut refuser une demande d’invalidité. En d’autres termes, vous pourriez réussir à faire appel du refus initial de votre demande d’invalidité, pour ne l’être à nouveau que deux ans plus tard, par exemple en raison d’un changement dans la définition de » invalidité ». »Les administrateurs de régimes d’invalidité essaient d’éviter les refus de réclamation frivoles, car ils ont mauvaise mine devant un tribunal de révision. Cependant, l’absence de dommages-intérêts compensatoires et punitifs en vertu de la loi sur l’ERISA a rendu de nombreux administrateurs de régimes d’invalidité plus effrontés. Dans le cas des régimes autres que ceux d’ERISA, les refus répétés de prestations pourraient être considérés comme une pratique de réclamation injuste ou trompeuse qui expose l’assureur à la responsabilité pour mauvaise foi.