Guide d’accréditation des fournisseurs 2021
Plus que jamais, nous considérons les fournisseurs de soins de santé comme des héros, certains risquant leur vie pour soigner et sauver nos proches. Même avant que la COVID-19 ne frappe, les médecins et les infirmières se classaient systématiquement parmi les professions les plus respectées. Les patients font confiance à un système de freins et contrepoids qui permet aux fournisseurs — médecins et non médecins — d’effectuer des procédures de soins de santé et d’administrer des services en toute sécurité.
Les fournisseurs qui souhaitent travailler dans un hôpital ou un système de santé ou s’y affilier — et y être remboursés pour les services – subissent un processus complexe appelé accréditation des fournisseurs.
Qu’est-ce que l’accréditation du fournisseur ?
Bien que nous considérions la relation fournisseur/patient comme une relation individuelle, de multiples fonctions administratives dans les hôpitaux contribuent et partagent la responsabilité de s’assurer que le clinicien offre des soins sûrs et de haute qualité. L’accréditation des fournisseurs se concentre sur une seule tranche de cette obligation: vérifier les antécédents et les niveaux de compétences actuels des fournisseurs pour s’assurer qu’ils sont qualifiés pour leurs rôles.
Le processus d’accréditation du fournisseur est une condition préalable à la capacité d’une organisation d’accorder aux fournisseurs des privilèges cliniques pour effectuer n’importe quoi, de la réalisation d’antécédents médicaux et physiques du patient, à la chirurgie à cœur ouvert, à la prescription de médicaments en milieu hospitalier.
L’accréditation des fournisseurs est un processus en plusieurs étapes utilisé par les hôpitaux et les organisations de soins de santé pour recueillir et vérifier les qualifications des praticiens pour exercer la médecine. Il est effectué sur des praticiens qui sont employés par l’organisation et ceux qui sont affiliés — par exemple, un médecin exerçant dans la communauté qui demande à faire partie du personnel médical organisé de l’hôpital. L’accréditation n’est généralement pas effectuée dans les cabinets privés des médecins. Pour en savoir plus à ce sujet, téléchargez cet eBook qui décrit le processus du début à la fin.
Compagnies d’assurance et de soins gérés (c.-à-d., payeurs – à la fois privés et gouvernementaux), effectuent également l’accréditation des fournisseurs, soit de manière indépendante, soit de concert avec un hôpital / système de santé, en utilisant souvent un organisme de vérification de l’accréditation (CVO).
Comment fonctionne l’accréditation du fournisseur?
Le processus d’accréditation du fournisseur est complété par étapes par le service d’accréditation d’un organisme fournisseur ou d’un payeur, ou par un CVO interne ou tiers. Personnel accréditant:
- Recueillir des informations auprès de nombreuses sources, y compris le fournisseur — une étape qui comprend souvent des efforts de suivi importants.
- Vérification de la source primaire (VPS) des données et des documents collectés.
- Évaluer et identifier les lacunes, les écarts ou les drapeaux rouges / « roses » de toute nature.
- Faites des recommandations concernant l’accréditation — que ce soit pour l’inscription auprès d’un / plusieurs payeurs ou pour la prise en compte des privilèges cliniques.
La collecte d’informations sur le fournisseur consiste à collecter toute la documentation et les certifications nécessaires. Une fois cette étape terminée, l’exactitude et la légitimité des informations sont vérifiées. Les données et documents spécifiques qui sont collectés sont assez uniformes, bien qu’ils dépendent en fin de compte de l’organisme / des organismes de réglementation et / ou d’accréditation que l’organisation suit. Les exemples incluent les Centers for Medicare & Medicaid Services, les organes de surveillance individuels de l’État, La Commission mixte, (TJC), Le Comité National d’Assurance de la Qualité, DNV-GL, l’Association Nationale pour la Qualité des Soins de santé, la Commission d’Accréditation de Revue d’Utilisation, et bien d’autres.
Vérification de la source primaire
Il est essentiel de se rendre à la source primaire, ou à l’émetteur des données ou du document, car les sources secondaires d’information peuvent être inexactes, peu fiables ou biaisées. Considérez que la technologie d’aujourd’hui peut facilement permettre aux fournisseurs de soins de santé ou aux imposteurs d’exagérer ou de fabriquer des qualifications pour obtenir l’accès des patients. En conséquence, le PSV est une étape critique de l’accréditation. Si cela est mal fait, les résultats peuvent aller du préjudice ou de la mort d’un patient à des poursuites pour négligence en matière d’accréditation par millions. Les étapes typiques du PSV peuvent inclure:
- Vérifiez l’identité notariée délivrée par le gouvernement du fournisseur, le statut d’antécédents criminels et le statut OIG.
- Examiner la demande (et les demandes de privilèges, le cas échéant).
- Vérifiez les programmes d’éducation, de résidence, de bourse, de scolarité primaire et de formation du fournisseur.
- Confirmez le statut de certification du conseil du fournisseur (le cas échéant).
- Vérifier la licence d’État, l’enregistrement des substances contrôlées, DEA.
- Vérifiez la couverture de responsabilité professionnelle et l’historique des réclamations.
- Effectuer une requête sur la Banque nationale de données des praticiens.
- Confirmez l’historique de travail du fournisseur.
- Obtenir et vérifier les références (y compris le directeur du programme, le président du département).
- Vérifiez les vérifications NCQA, TJC ou URAC requises telles que la formation et l’éducation, le permis d’exercice, les antécédents de faute professionnelle.
- Vérifier les exigences spécifiques au plan de santé, telles que la liste maîtresse de décès SSN, la certification du conseil, etc.
- Vérifiez les exigences de vérification de la source primaire spécifiques à l’état.
Pour garantir l’exactitude, le professionnel ou la fonction d’accréditation évalue collectivement l’ensemble du fichier de données du fournisseur une fois que tout le matériel a été rassemblé. L’objectif est de garantir, dans la mesure du possible, que toutes les données reflètent le portrait complet d’un fournisseur. En d’autres termes: Sont-ils aptes cliniquement, personnellement et professionnellement à travailler dans l’organisation des soins de santé? La procédure d’accréditation porte sur les antécédents, l’éducation, l’expérience, la formation, les antécédents, l’autorisation et la capacité des personnes à pratiquer la médecine.
Les professionnels de l’accréditation ou le personnel du CVO prennent eux-mêmes rarement des décisions concernant l’accréditation. Ils fournissent plutôt les données et les informations clés permettant aux dirigeants occupant des postes administratifs ou siégeant à des comités de faire avancer le fournisseur dans le processus.
L’accréditation du fournisseur pourrait être refusée ou retardée si l’une de ces étapes n’est pas terminée correctement. Une erreur dans le processus pourrait s’avérer coûteuse pour l’organisation ou le candidat, et l’obliger à recommencer le processus, voire à être empêché d’atteindre le poste souhaité. Des erreurs ou une accréditation inefficace du fournisseur ralentissent également la capacité de l’organisation du fournisseur à facturer les services du fournisseur, ce qui a un impact négatif sur les flux de trésorerie dans le cycle des revenus. S’assurer que toutes les informations sont vérifiées et surveiller de près les lacunes dans les antécédents du candidat sont deux moyens faciles d’éviter de donner des informations d’identification à un candidat indigne.
Qui est responsable de l’accréditation?
Comme indiqué, les organismes fournisseurs et les payeurs effectuent l’accréditation, bien que leurs processus puissent différer légèrement.
- Pour les hôpitaux et les systèmes de santé, l’accréditation initie la collecte de données qui seront utilisées à la fois pour la délimitation des privilèges cliniques et pour l’inscription des fournisseurs dans des panels de payeurs, afin que l’organisation puisse être remboursée pour les services.
- Pour les payeurs privés (par exemple, Cigna, Humana, UnitedHealth) et les payeurs gouvernementaux (par exemple, Centers for Medicare & Services Medicaid), l’accréditation permet de définir et d’ajuster le nombre de prestataires dans leurs réseaux et de déterminer leurs qualifications. Objectif: pour économiser sur les coûts totaux des soins de santé tout en garantissant leur capacité à fournir les avantages de santé promis aux inscrits.
Mais les fournisseurs jouent également un rôle dans l’accréditation. Avant de suivre le processus d’accréditation auprès de l’organisation de soins de santé où ils ont l’intention d’exercer ou de devenir affiliés, les fournisseurs eux-mêmes prennent de nombreuses mesures, notamment:
- Compléter leur formation médicale générale pour leur rôle futur
- Suivre une formation spécialisée et / ou compléter des bourses pour acquérir les compétences techniques requises pour exercer leur profession
- Obtenir une licence de leur État et / ou d’une autre organisation professionnelle spécifique
- Postuler auprès de l’organisme (s) de santé où ils souhaitent exercer / s’affilier
Ensuite, il est de la politique et de la meilleure pratique pour de nombreuses organisations de « charger le fournisseur » de produire — en temps opportun — tout le matériel nécessaire pour accréditation.
Pour qui s’adresse l’accréditation du fournisseur ?
Vous pouvez penser à la question: « Pour qui est l’accréditation du fournisseur? »a une réponse facile – le patient. Mais en réalité, le processus consiste à garantir que toutes les parties travaillent dans un cadre sûr et de haute qualité. Fournir un environnement de soins de santé sûr, convivial et professionnel commence par la certification du fournisseur et s’étend aux autres cliniciens et à tout le personnel de santé. Les fournisseurs doivent d’abord passer par le processus d’accréditation pour aider à favoriser cet environnement sûr.
Ensuite, environ tous les deux ans, ils sont à nouveau accrédités pour assurer une compétence continue. Tout au long de ces deux années, des données sur les performances des prestataires sont collectées à intervalles réguliers pour éclairer les décisions futures en matière de compétences. Sans le processus d’accréditation, les établissements de santé mettent en danger la sécurité de toutes les parties et pourraient se heurter à des problèmes juridiques.
L’accréditation du fournisseur a-t-elle changé ?
Bien que les exigences réglementaires et d’accréditation majeures concernant l’accréditation ne soient pas très fréquentes, la technologie, l’intégration et les attentes en matière de service à la clientèle de haut niveau (patient et fournisseur) modifient radicalement le processus, de la manière suivante:
L’accréditation et l’inscription des payeurs s’intègrent
Dans les hôpitaux, l’inscription n’est apparue que récemment comme une fonction nécessitant des ressources administratives et du personnel à une échelle égale à celle des services médicaux. Plusieurs facteurs en sont à l’origine, notamment le passage à l’emploi de fournisseurs, la fermeture d’hôpitaux et de systèmes de santé, les fusions et les regroupements, et l’urgence de recouvrer tous les remboursements possibles dans le cadre d’arrangements de soins fondés sur la valeur. À mesure que l’importance de l’inscription augmente, les dirigeants du secteur de la santé voient une synergie entre l’informatique et l’accréditation, et une opportunité d’efficacité.
L’accréditation devient sans papier
L’échange de papier n’est pas sécurisé et les échanges numériques permettent un transfert de connaissances plus facile. En outre, des considérations d’espace / de stockage et d’environnement alimentent le passage aux systèmes de gestion des données des fournisseurs numériques.
La technologie cloud facilite le travail d’accréditation à distance
Travailler à domicile et importer et exporter des données et des documents de n’importe où, via n’importe quel appareil électronique, est un scénario qui est là pour rester. Le logiciel en tant que service (SaaS), ou technologie cloud, sécurise les informations et permet une connectivité à distance pour tout utilisateur, y compris les fournisseurs, avec tous les niveaux d’autorisations accordés. l’outil de gestion des applications de symplr, par exemple, facilite l’achèvement et la soumission des documents requis pour une première nomination ou une nouvelle nomination en ligne via un site Web sécurisé, élimine les paquets d’accréditation papier et fournit un moyen efficace de partager et de réutiliser des données qui existent déjà dans le système.
Les données d’accréditation sont la source de vérité pour un plus grand nombre d’utilisateurs
Les données du fournisseur traitées par les professionnels de l’accréditation médicale sont consultées et utilisées par de plus en plus de départements et de particuliers autorisés. La gouvernance des soins de santé, la gestion des risques et la conformité (GRC) s’appuient sur des millions de points de données qui traversent les processus d’accréditation, de privilège, de qualité/sécurité et d’inscription.
L’essentiel de l’accréditation du fournisseur
Le processus d’accréditation du fournisseur consiste à collecter des centaines, voire des milliers, de points de données, à examiner les données et à évaluer le caractère — et les erreurs peuvent être coûteuses pour le fournisseur, l’organisation et, en fin de compte, les patients. Cela commence par la fin en tête: Chaque organisation de soins de santé s’efforce de fournir des soins de santé de la plus haute qualité et la plus sûre possible aux patients tout en protégeant tous les participants. De multiples fonctions organisationnelles contribuent et partagent la responsabilité de réaliser cet objectif. Dans cet esprit, on peut bien comprendre ce qu’est vraiment l’accréditation du fournisseur et pourquoi elle est si importante. Le respect constant des meilleures pratiques d’accréditation garantit que nos travailleurs de la santé sont parfaitement formés et formés pour fournir les soins de qualité auxquels notre communauté de soins de santé aspire.
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