? ¿Por qué Se Deniegan las reclamaciones de Discapacidad?
Hay muchas razones por las que se puede denegar una solicitud de discapacidad, y no hay dos casos idénticos. Sin embargo, las siguientes son algunas de las razones comunes por las que se niegan las reclamaciones de discapacidad, según nuestra experiencia.
Exclusión de Condiciones Preexistentes
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio prohíbe las exclusiones de condiciones preexistentes en las pólizas grupales de seguro de salud, pero no en las pólizas grupales de seguro por discapacidad. Como tal, si se inscribe en un seguro de discapacidad grupal a través de su empleador y queda discapacitado dentro de los 12 meses de la fecha de vigencia de su cobertura, su reclamo puede ser denegado sobre la base de una exclusión de condición preexistente. El administrador de su plan de discapacidad llevará a cabo una investigación para determinar si recibió tratamiento médico o medicamentos recetados relacionados con la condición incapacitante durante el período de «mirar hacia atrás» (generalmente de tres a seis meses antes de la fecha de vigencia de la cobertura). Si es así, su reclamación será denegada, independientemente del alcance de su discapacidad incapacitante.
Las pólizas de incapacidad a corto plazo generalmente no contienen exclusiones de condiciones preexistentes, por lo que puede ser elegible para beneficios de ETS incluso si no es elegible para beneficios de LTD. Las pólizas individuales de seguro de discapacidad no contienen limitaciones de condiciones preexistentes, sino que contienen disposiciones de «incontestabilidad» que permiten a una aseguradora de discapacidad revocar la cobertura sobre la base de declaraciones falsas en la solicitud de cobertura. Por lo general, la revocación debe realizarse dentro de uno o dos años después de la emisión de la póliza.
No «Activamente en el Trabajo «en el momento en que surgió la Discapacidad
Casi todas las pólizas de seguro de discapacidad requieren que usted esté» activamente en el trabajo » en el momento en que surge la discapacidad. La mayoría de las pólizas también indican que la cobertura continuará incluso si la discapacidad surge en días festivos, fines de semana o vacaciones programadas regularmente. Sin embargo, puede haber confusión si la discapacidad se produce mientras el asegurado está en licencia, a menos que la licencia sea por razones médicas. Por ejemplo, si deja de trabajar temporalmente para cuidar a un ser querido o se postula para un cargo político, es posible que su reclamo de discapacidad no esté cubierto. Eso es cierto incluso si continúa pagando las primas y la cobertura en sí no caduca.
No presentar a Tiempo la Prueba de Pérdida
La mayoría de las pólizas de seguro grupales e individuales contienen plazos estrictos que rigen cuándo debe presentarse una reclamación. Por lo general, la prueba de pérdida debe recibirse dentro de los 30 a 90 días, pero en ningún caso después de un año a partir del momento de la discapacidad. Muchos estados han adoptado una norma de notificación de perjuicio que impone al asegurador la carga de probar que se ha visto perjudicado por la notificación tardía de la reclamación. Sin embargo, otros estados, incluido Illinois, siguen cumpliendo con estrictos requisitos de notificación. La regla de preaviso solo se aplica a las pólizas de seguros y, por lo tanto, no se aplica a los planes autofinanciados. Es posible que pueda superar el aviso de reclamo tardío si puede establecer que estuvo mentalmente incapacitado durante el período de tiempo en cuestión, por ejemplo, debido a depresión.
No Deshabilitado Continuamente Durante el»Período de Eliminación»
La mayoría de las pólizas de seguro individuales y de discapacidad a largo plazo contienen un «período de eliminación» que puede durar de 90 días a un año. Debe estar discapacitado continuamente durante todo el período de eliminación para calificar para los beneficios por discapacidad. Si vuelve a trabajar sin éxito durante el período de eliminación, eso podría extender la duración del período de eliminación. Si su condición médica mejora durante el transcurso del período de eliminación, el administrador del plan de discapacidad puede citar la mejora como evidencia de que ya no está discapacitado, incluso si sigue sin poder trabajar. El incumplimiento del período de eliminación es una razón común por la que se deniegan las reclamaciones de discapacidad en la etapa inicial de la solicitud.
Falta de Evidencia» Objetiva «de»Restricciones y Limitaciones Medidas «
Su reclamo de discapacidad puede ser denegado debido a que supuestamente no presentó evidencia» objetiva «de» restricciones y limitaciones medidas».»El lenguaje renunciante a menudo se incluye en las cartas de negación, y su significado no siempre es evidente de inmediato. En pocas palabras, su diagnóstico debe estar respaldado por resultados objetivos de pruebas de laboratorio, estudios de imágenes o hallazgos clínicos, y debe dar lugar a restricciones y limitaciones medibles que le impidan trabajar. Por lo tanto, no es suficiente que su médico le diga que no puede trabajar.»Más bien, debe explicar por qué no puede trabajar, por ejemplo, debido a la tolerancia limitada para sentarse, las limitaciones manipulativas, el deterioro cognitivo, etc. Por lo general, su médico debe proporcionar una estimación (en minutos/horas/días) de su tolerancia a las actividades relacionadas con el trabajo. Pueden surgir dificultades en el caso de discapacidades caracterizadas principalmente por síntomas subjetivos, como la fibromialgia, para la que no existen resultados de pruebas de laboratorio y que se caracteriza por brotes episódicos de síntomas, de modo que una evaluación de la capacidad funcional puede mostrar limitaciones un día pero no otro.
No presentar Pruebas de que está bajo el «Cuidado Regular de un Médico»
La mayoría de las pólizas de seguro por discapacidad requieren que esté bajo el «cuidado regular de un médico», lo que significa que está recibiendo el tratamiento médicamente apropiado de un médico con la capacitación y experiencia adecuadas. A menudo, los solicitantes de discapacidad se someten a exámenes médicos exhaustivos al inicio de una discapacidad, pero luego la discapacidad disminuye gradualmente, generalmente porque el solicitante considera que el tratamiento no fue útil y/o el solicitante está buscando medicina alternativa. Es importante que continúe viendo a su médico de atención primaria y especialista(s), incluso si se siente desalentado por la falta de progreso, ya que el no mantenerse al día con las citas regulares podría resultar en la denegación de sus beneficios por discapacidad. Si pierde la cobertura de seguro de salud, aún debe tratar de visitar una clínica gratuita o de escala móvil. Además, también puede ser elegible para cobertura de atención médica gratuita o de costo reducido de Medicaid o www.healthcare.gov.
La Definición de discapacidad Cambia De» Propia «a» Cualquier » Estándar de Ocupación
La mayoría de las pólizas grupales de seguro por discapacidad contienen una definición de «discapacidad» de «propia ocupación» de 24 meses, seguida de una norma de «cualquier ocupación» que requiere que usted establezca la incapacidad para realizar cualquier ocupación para la que esté calificado en función de su educación o experiencia laboral. Por lo tanto, si usted fue empleado como camionero, que se considera una ocupación de servicio mediano, ya no calificará para beneficios por discapacidad después de dos años a menos que pueda establecer la incapacidad para realizar trabajos sedentarios y livianos. Algunas pólizas implican un «umbral de ganancia» del 60% al 70%, de modo que el administrador de su plan de discapacidad debe identificar ocupaciones alternativas que paguen al menos del 60% al 70% de sus ingresos indexados antes de la discapacidad. Incluso si su póliza no contiene dicho lenguaje, el administrador del plan debe tener en cuenta su estación en vida. Erreca V. W. States Life Ins. Co., Calibre 19. 2d 388, 394 (Cal. 1942). Por lo tanto, el administrador de su plan de discapacidad no puede cancelar sus beneficios por discapacidad en función de su supuesta capacidad para realizar un trabajo de salario mínimo si anteriormente estuvo empleado en una capacidad profesional. Del mismo modo, si posee un diploma de escuela secundaria y no tiene experiencia laboral relevante, el administrador de su plan de discapacidad no puede negarle beneficios en función de su supuesta capacidad para realizar ocupaciones que requieren un título universitario o un diploma de escuela de oficios.
Beneficios de duración limitada para Afecciones Mentales y «Subjetivas»
Muchos planes de discapacidad incluyen limitaciones de dos años en los beneficios para discapacidades causadas por afecciones mentales/nerviosas; las llamadas afecciones «subjetivas», como el síndrome de fatiga crónica; y trastornos neuromusculoesqueléticos y de tejidos blandos. Por lo tanto, incluso si está totalmente discapacitado y supera todos los demás obstáculos de reclamo mencionados anteriormente, sus beneficios podrían cancelarse si el administrador del plan determina que su discapacidad es causada o contribuida por una condición de beneficio de duración limitada. Puede superar esas limitaciones de la póliza estableciendo que está incapacitado de forma independiente debido a una condición no limitada, pero esto puede ser difícil. Véase Krolnik c. Prudential Ins. Co. de Am., 570 F. 3d 841, 843-44 (7th Cir. 2009). La carga de probar la aplicabilidad de las limitaciones de la política recae en el administrador del plan.
¿Puede Apelar la Denegación de Discapacidad?
Si su reclamo de discapacidad es denegado, tiene derecho a apelar. De hecho, si su reclamo de discapacidad está sujeto a la ley federal ERISA, debe apelar la denegación de manera oportuna, ya que si no lo hace, más tarde podría impedirle presentar una demanda. Según ERISA, el administrador de su plan de discapacidad debe notificarle por escrito de una determinación adversa de beneficios y proporcionarle al menos 180 días para apelar (o, en algunos casos, tan solo 60 días). Tiene derecho a solicitar una copia de su expediente de reclamación y de los documentos del plan subyacentes.
Incluso si su reclamo no está sujeto a la ley federal ERISA (por ejemplo, porque es a través de un plan gubernamental o de la iglesia, práctica de nómina o póliza de seguro individual), aún puede tener derecho a apelar. Debe consultar la carta de denegación y el documento de política o plan para confirmarlo. Alternativamente, puede proceder directamente a la corte.
¿Necesita un Abogado para Apelar una Denegación de Discapacidad?
No es necesario que contrate a un abogado para que lo ayude a apelar una denegación de reclamo de discapacidad, pero un abogado con experiencia en reclamos de discapacidad puede ayudarlo a maximizar sus probabilidades de éxito, tanto durante el proceso de apelación como en cualquier litigio posterior. En el caso de reclamos de beneficios por discapacidad sujetos a la ley ERISA, es posible que no tenga la oportunidad durante el litigio de complementar el archivo de reclamo desarrollado durante el proceso de apelación previa a la demanda. Por lo tanto, es fundamental que el expediente de reclamación esté plenamente desarrollado.
Un abogado experimentado solicitará el expediente de reclamación y el documento del plan para confirmar que el lenguaje del plan citado en la carta de denegación es correcto. El abogado identificará qué evidencia adicional, si la hay, se necesita para perfeccionar su reclamo de discapacidad. El abogado puede sugerir pruebas adicionales, como pruebas neuropsicológicas o una evaluación de la capacidad funcional, para ayudar a probar su reclamo de discapacidad. Además, el abogado puede solicitar pruebas de opinión de sus médicos.
Una vez que se presente la apelación, el abogado responderá a cualquier nueva evidencia generada por la compañía de seguros para asegurarse de que usted tenga la última palabra. El abogado se asegurará de que todos los cabos sueltos estén atados antes de la decisión final para garantizar su mejor oportunidad de éxito. Incluso si la apelación no tiene éxito, contratar a un abogado que también litigue reclamaciones de beneficios asegurará una transición sin problemas en caso de que su caso llegue a la corte, y ayudará a maximizar su recuperación en un litigio.
¿Cuánto Tiempo Se Tardará en Apelar una Denegación de Beneficios por Discapacidad?
En el caso de los planes de discapacidad sujetos a ERISA, los solicitantes de discapacidad generalmente tienen 180 días para apelar una denegación de beneficios por discapacidad. Una vez que se presenta la apelación, el administrador del plan tiene 45 días para emitir una decisión, pero puede extender ese plazo por 45 días adicionales debido a «circunstancias especiales», siempre que notifique al reclamante antes del vencimiento del período de revisión inicial de 45 días. El reglamento de reclamaciones de ERISA permite el » peaje «de la fecha límite de apelación, pero solo» debido a que el reclamante no presenta la información necesaria para decidir un reclamo».»29 CFR § 2560.503-1 (f) (4). Por lo tanto, un administrador del plan de discapacidad puede cobrar el plazo de apelación para obtener registros médicos en nombre del solicitante, pero no para obtener una revisión de archivos médicos, un informe vocacional u otra pieza de evidencia de la que el plan tiene la responsabilidad principal.
¿Cuántas Veces Se Le Puede Negar La Discapacidad?
Desafortunadamente, no hay límite en el número de veces que un administrador del plan de discapacidad puede denegar una reclamación de discapacidad. En otras palabras, puede tener éxito en apelar la denegación inicial de su reclamo de discapacidad, solo para ser denegado nuevamente dos años después, por ejemplo, basado en un cambio en la definición de «discapacidad».»Los administradores de planes de discapacidad tratan de evitar denegaciones de reclamos frívolos, ya que se ven mal ante un tribunal de revisión. Sin embargo, la falta de daños compensatorios y punitivos bajo el estatuto de ERISA ha hecho que muchos administradores de planes de discapacidad sean más descarados. En el caso de los planes que no son ERISA, la denegación repetida de beneficios podría considerarse una práctica de reclamos injusta o engañosa que expone al asegurador a responsabilidad por mala fe.