Guía de Acreditación de proveedores 2021
Más que nunca, vemos a los proveedores de atención médica como héroes, algunos arriesgando sus vidas para tratar y salvar a nuestros seres queridos. Incluso antes de que se produjera la COVID-19, los médicos y enfermeras se clasificaban sistemáticamente entre las profesiones más respetadas. Los pacientes confían en un sistema de controles y equilibrios que permite a los proveedores, médicos y no médicos, realizar procedimientos de atención médica y administrar servicios de manera segura.
Los proveedores que desean trabajar o afiliarse a un hospital o sistema de atención médica, y recibir un reembolso por los servicios allí, se someten a un proceso complejo llamado acreditación de proveedores.
¿Qué es la acreditación de proveedores?
Aunque pensamos en la relación proveedor/paciente como uno a uno, las múltiples funciones administrativas en los hospitales contribuyen y comparten la responsabilidad de garantizar que el médico brinde una atención segura y de alta calidad. La acreditación de proveedores se centra en una sola parte de ese deber: investigar los antecedentes de los proveedores y los niveles de competencia actuales para garantizar que estén calificados para sus funciones.
El proceso de acreditación del proveedor es un requisito previo para que una organización pueda otorgar privilegios clínicos a los proveedores para hacer cualquier cosa, desde realizar una historia clínica y un examen físico del paciente, hasta una cirugía a corazón abierto, hasta recetar medicamentos en un entorno hospitalario.
La acreditación de proveedores es un proceso de varios pasos que los hospitales y las organizaciones de atención médica utilizan para recopilar y verificar las calificaciones de los profesionales para ejercer la medicina. Se realiza en profesionales que son empleados de la organización y aquellos que están afiliados, por ejemplo, un médico que practica en la comunidad y solicita ser parte del personal médico organizado del hospital. La acreditación no suele llevarse a cabo en las consultas privadas de los médicos. Para obtener más información sobre esto, descargue este libro electrónico que describe el proceso de principio a fin.
Atención administrada y compañías de seguros (p. ej., pagadores, tanto privados como gubernamentales), también realizan la acreditación de proveedores, ya sea de forma independiente o en conjunto con un hospital/sistema de atención médica, a menudo utilizando una organización de verificación de credenciales (CVO).
¿Cómo funciona la acreditación de proveedores?
El proceso de acreditación del proveedor se completa en etapas por el departamento de acreditación de una organización del proveedor o del pagador, o un CVO interno o de terceros. Personal de acreditación:
- Reúna información de muchas fuentes, incluido el proveedor, un paso que a menudo incluye esfuerzos de seguimiento significativos.
- Verificación de la fuente primaria (PSV) de los datos y los documentos recopilados.
- Evalúe e identifique brechas, discrepancias o banderas rojas/»rosas» de cualquier tipo.
- Haga recomendaciones con respecto a la acreditación, ya sea para inscribirse en un pagador o pagadores, o para considerar privilegios clínicos.
La recopilación de información del proveedor consiste en recopilar toda la documentación y certificaciones necesarias. Una vez completado este paso, se comprueba la exactitud y legitimidad de la información. Los datos y documentos específicos que se recopilan son bastante uniformes, aunque en última instancia dependen del órgano o los órganos reguladores o de acreditación que siga la organización. Los ejemplos incluyen los Centros de Servicios de Medicaid & de Medicare, los organismos de supervisión estatales individuales, la Comisión Conjunta (TJC), el Comité Nacional para el Control de Calidad, DNV-GL, la Asociación Nacional para la Calidad de la Atención Médica, la Comisión de Acreditación de Revisión de Utilización y muchos otros.
Verificación de la fuente primaria
Ir a la fuente primaria, o al emisor de los datos o documentos, es esencial, porque las fuentes secundarias de información pueden ser inexactas, poco fiables o sesgadas. Tenga en cuenta que la tecnología actual puede permitir fácilmente a los proveedores de atención médica o a los impostores exagerar o fabricar calificaciones para obtener acceso a los pacientes. Como resultado, el PSV es una etapa crítica de la acreditación. Si se hace mal, los resultados pueden variar desde daños al paciente o la muerte hasta demandas por acreditación negligentes por millones. Los pasos típicos de PSV podrían incluir:
- Verifique la identificación notariada del proveedor emitida por el gobierno, el estado de antecedentes penales y el estado de OIG.
- Revise la aplicación (y las solicitudes de privilegios, si corresponde).
- Verificar los programas de educación, residencia, beca, educación de fuente primaria y capacitación del proveedor.
- Confirme el estado de certificación de la junta directiva del proveedor (si corresponde).
- Verificar licencia estatal, registro de sustancias controladas, DEA.
- Verificar la cobertura de responsabilidad profesional y el historial de reclamaciones.
- Realizar consultas del Banco de Datos de Profesionales Nacionales.
- Confirme el historial de trabajo del proveedor.
- Obtener y verificar referencias (incluido el director del programa, el presidente del departamento).
- Verifique las verificaciones requeridas por NCQA, TJC o URAC, como capacitación y educación,licencia, historial de negligencia.
- Requisitos específicos del plan de chequeo /salud, como la lista maestra de defunciones del SSN, la certificación de la junta, etc.
- Compruebe los requisitos de verificación de fuente primaria específicos del estado.
Para garantizar la precisión, el profesional o la función de acreditación evalúa colectivamente todo el archivo de datos del proveedor una vez que se ha recopilado todo el material. El objetivo es garantizar, en la medida de lo posible, que todos los datos reflejen el retrato completo de un proveedor. En otras palabras: ¿Son aptos clínica, personal y profesionalmente para trabajar en la organización de atención médica? El procedimiento de acreditación analiza los antecedentes, la educación, la experiencia, la capacitación, la historia, la licencia y la capacidad de ejercer la medicina de las personas.
Los profesionales de acreditación o el personal de CVO rara vez toman decisiones sobre la acreditación. Más bien, proporcionan los datos y la información clave para que los líderes en funciones administrativas o en comités hagan avanzar al proveedor en el proceso.
La acreditación del proveedor podría denegarse o retrasarse si cualquiera de estos pasos no se completa correctamente. Un error en el proceso podría resultar costoso para la organización o el solicitante, y dar lugar a que tengan que comenzar el proceso de nuevo, o incluso ser eliminados de alcanzar el puesto deseado. Los errores o las credenciales ineficientes de los proveedores también ralentizan la capacidad de la organización de proveedores para facturar los servicios de los proveedores, lo que afecta negativamente el flujo de efectivo en el ciclo de ingresos. Asegurarse de que toda la información esté verificada y vigilar de cerca las brechas en los antecedentes del solicitante son dos formas fáciles de evitar dar credenciales a un candidato indigno.
¿Quién es responsable de la acreditación?
Como se ha indicado, tanto las organizaciones de proveedores como los pagadores realizan la acreditación, aunque sus procesos pueden diferir ligeramente.
- Para hospitales y sistemas de atención médica, la acreditación inicia la recopilación de datos que se utilizarán eventualmente para la delimitación de privilegios clínicos y la inscripción de proveedores en paneles de pagadores, para que se pueda reembolsar a la organización por los servicios.
- Para pagadores privados (por ejemplo, Cigna, Humana, UnitedHealth) y pagadores gubernamentales (por ejemplo, Centros de Servicios de Medicare & Medicaid), la acreditación ayuda a establecer y ajustar el número de proveedores en sus redes y a determinar sus calificaciones. Objetivo: para ahorrar en los costos totales de atención médica y, al mismo tiempo, garantizar su capacidad de ofrecer los beneficios de atención médica prometidos a los afiliados.
Pero los proveedores también desempeñan un papel en la acreditación. Antes de someterse al proceso de acreditación en la(s) organización (es) de atención médica donde tienen la intención de ejercer o afiliarse, los propios proveedores toman muchas medidas, que incluyen:
- Completar su educación médica general para su futuro cargo
- Someterse a capacitación especializada y/o completar becas para obtener las habilidades técnicas necesarias para desempeñarse en su profesión
- Obtener la licencia de su estado u otra organización profesional específica
- Aplicar a la organización o organizaciones de atención médica donde desean ejercer/afiliarse
Luego, es la política y una práctica recomendada para muchas organizaciones «colocar la carga en el proveedor» para producir, de manera oportuna, todo el material necesario para acreditación.
¿Para quién es la acreditación de proveedores?
Puede pensar en la pregunta, » ¿Para quién es la acreditación del proveedor?»tiene una respuesta fácil: el paciente. Pero en realidad, el proceso es garantizar que todas las partes trabajen en un entorno seguro y de alta calidad. Proporcionar un entorno de atención médica seguro, amigable y profesional comienza con la acreditación del proveedor y se extiende a otros médicos y a todo el personal de atención médica. Los proveedores deben pasar por el proceso de acreditación inicialmente para ayudar a fomentar este entorno seguro.
Luego, aproximadamente cada dos años, se les vuelve a acreditar para garantizar la competencia continua. A lo largo de esos dos años, se recopilan datos de rendimiento de los proveedores a intervalos regulares para informar las decisiones de competencia futuras. Sin el proceso de acreditación, los centros de atención médica ponen en peligro la seguridad de todas las partes y podrían tener problemas legales.
¿Ha cambiado la acreditación de proveedores?
Si bien los principales requisitos reglamentarios y de acreditación con respecto a la acreditación no ocurren con mucha frecuencia, la tecnología, la integración y las expectativas de un servicio al cliente de alto nivel (paciente y proveedor) están cambiando radicalmente el proceso, de las siguientes maneras:
La acreditación y la inscripción de pagadores se están integrando
En los hospitales, la inscripción solo surgió recientemente como una función que requiere recursos administrativos y personal en una escala igual a la de los servicios médicos. Varios factores causaron esto, incluido el cambio a proveedores de empleo, cierres de hospitales y sistemas de salud, fusiones y consolidaciones, y la urgencia de recuperar todos los reembolsos posibles bajo arreglos de atención basados en el valor. A medida que aumenta la importancia de la inscripción, los líderes de atención médica ven la sinergia entre ti y acreditación, y una oportunidad para la eficiencia.
La acreditación se realiza sin papel
El intercambio de papel no es seguro y los intercambios digitales permiten una transferencia de conocimientos más fácil. Además, las consideraciones ambientales y de espacio / almacenamiento están impulsando el paso a los sistemas de gestión de datos de proveedores digitales.
La tecnología en la nube ayuda al trabajo de acreditación remota
Trabajar desde casa e importar y exportar datos y documentos desde cualquier lugar, a través de cualquier dispositivo electrónico, es un escenario que ha llegado para quedarse. El software como servicio (SaaS), o tecnología en la nube, protege la información y permite la conectividad remota para cualquier usuario, incluidos los proveedores, con cualquier nivel de permisos otorgados. la herramienta de gestión de aplicaciones de symplr, por ejemplo, facilita la finalización y el envío de los documentos necesarios para el nombramiento inicial o de nuevo nombramiento en línea a través de un sitio web seguro, elimina los paquetes de acreditación en papel y proporciona una forma eficiente de compartir y reutilizar los datos que ya existen en el sistema.
Los datos de credenciales son la fuente de verdad para más usuarios
Cada vez más departamentos e individuos autorizados acceden y utilizan los datos del proveedor que manejan los profesionales de credenciales médicas. La gobernanza, la gestión de riesgos y el cumplimiento (GRC) de la atención de la salud dependen de millones de puntos de datos que se transmiten a través de los procesos de acreditación, privilegio, calidad/seguridad e inscripción.
El resultado final sobre la acreditación del proveedor
El proceso de acreditación del proveedor consiste en recopilar cientos o miles de puntos de datos, revisión de datos y evaluaciones de carácter, y los errores pueden ser costosos para el proveedor, la organización y, en última instancia, los pacientes. Comienza con el final en mente: Todas las organizaciones de atención médica se esfuerzan por ofrecer la atención médica más segura y de la más alta calidad posible a los pacientes, al tiempo que protegen a todos los participantes. Las múltiples funciones de la organización contribuyen y comparten la responsabilidad de cumplir con este objetivo. Con eso en mente, uno puede entender completamente qué es realmente la acreditación de proveedores y por qué es tan importante. Seguir consistentemente las mejores prácticas de acreditación garantiza que nuestros trabajadores de la salud estén completamente educados y capacitados para brindar la atención de calidad que nuestra comunidad de atención médica busca.
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