Warum werden Invaliditätsansprüche abgelehnt?
Es gibt viele Gründe, warum ein Invaliditätsanspruch abgelehnt werden kann, und kein Fall ist identisch. Im Folgenden sind jedoch einige häufige Gründe aufgeführt, aus denen aufgrund unserer Erfahrung Behinderungsansprüche abgelehnt werden.
Ausschluss vorbestehender Zustände
Das Affordable Care Act verbietet den Ausschluss vorbestehender Zustände in Gruppenpolicen der Krankenversicherung, jedoch nicht in Gruppenpolicen der Invalidenversicherung. Wenn Sie sich über Ihren Arbeitgeber für eine Gruppenunfähigkeitsversicherung anmelden und innerhalb von 12 Monaten nach Inkrafttreten Ihrer Deckung behindert werden, kann Ihr Anspruch auf der Grundlage eines bereits bestehenden Bedingungsausschlusses abgelehnt werden. Ihr Behindertenplan-Administrator wird eine Untersuchung durchführen, um festzustellen, ob Sie während des „Rückblicks“ -Zeitraums (in der Regel drei bis sechs Monate vor dem Datum des Inkrafttretens der Deckung) eine medizinische Behandlung oder verschreibungspflichtige Medikamente im Zusammenhang mit der Behinderung erhalten haben. Wenn ja, wird Ihr Anspruch unabhängig vom Ausmaß Ihrer Behinderung abgelehnt.
Kurzfristige Invaliditätspolicen enthalten im Allgemeinen keine Ausschlüsse von Vorerkrankungen, sodass Sie möglicherweise Anspruch auf STD-Leistungen haben, auch wenn Sie keinen Anspruch auf LTD-Leistungen haben. Einzelne Policen der Invalidenversicherung enthalten keine vorbestehenden Bedingungsbeschränkungen, sondern „unbestreitbare“ Bestimmungen, die es einem Invalidenversicherer ermöglichen, die Deckung aufgrund falscher Angaben im Antrag auf Deckung zu widerrufen. In der Regel muss der Widerruf innerhalb von ein bis zwei Jahren nach Ausstellung der Police erfolgen.
Zum Zeitpunkt des Eintritts der Behinderung nicht „aktiv am Arbeitsplatz“
Fast alle Invalidenversicherungen verlangen, dass Sie zum Zeitpunkt des Eintritts der Behinderung „aktiv am Arbeitsplatz“ sind. Die meisten Richtlinien geben auch an, dass die Deckung auch dann fortgesetzt wird, wenn die Behinderung an einem Feiertag, Wochenende oder regelmäßig geplanten Urlaub auftritt. Verwirrung kann jedoch entstehen, wenn die Behinderung auftritt, während der Versicherte beurlaubt ist, es sei denn, der Urlaub erfolgt aus medizinischen Gründen. Wenn Sie beispielsweise vorübergehend aufhören zu arbeiten, um sich um einen geliebten Menschen zu kümmern, oder für ein politisches Amt kandidieren, ist Ihr Anspruch auf Behinderung möglicherweise nicht gedeckt. Dies gilt auch dann, wenn Sie weiterhin Prämien zahlen und die Deckung selbst nicht erlischt.
Versäumnis, den Verlust rechtzeitig nachzuweisen
Die meisten Gruppen- und Einzelversicherungspolicen enthalten strenge Fristen, die regeln, wann ein Anspruch geltend gemacht werden muss. In der Regel muss der Verlustnachweis innerhalb von 30 bis 90 Tagen, in keinem Fall jedoch später als ein Jahr ab dem Zeitpunkt der Behinderung vorliegen. Viele Staaten haben eine Notice-Prejudice-Regel verabschiedet, die den Versicherer belastet, nachzuweisen, dass er durch die verspätete Anspruchserklärung benachteiligt wurde. Andere Staaten, einschließlich Illinois, halten sich jedoch weiterhin an strenge Benachrichtigungsanforderungen. Die Notice-Prejudice-Regel gilt nur für Versicherungspolicen und ist daher nicht auf selbstfinanzierte Pläne anwendbar. Möglicherweise können Sie eine verspätete Anspruchserklärung überwinden, wenn Sie nachweisen können, dass Sie während des betreffenden Zeitraums geistig behindert waren, beispielsweise aufgrund einer Depression.
Nicht ununterbrochen während der „Eliminierungszeit“ behindert
Die meisten langfristigen Invaliditäts- und Einzelversicherungspolicen enthalten eine „Eliminierungszeit“, die zwischen 90 Tagen und einem Jahr dauern kann. Sie müssen während des gesamten Ausscheidungszeitraums ununterbrochen behindert sein, um Anspruch auf Invaliditätsleistungen zu haben. Wenn Sie während des Eliminierungszeitraums erfolglos zur Arbeit zurückkehren, kann dies die Dauer des Eliminierungszeitraums verlängern. Wenn sich Ihr Gesundheitszustand im Laufe des Eliminationszeitraums verbessert, kann der Behindertenplanadministrator die Verbesserung als Beweis dafür anführen, dass Sie nicht mehr behindert sind, auch wenn Sie weiterhin arbeitsunfähig sind. Die Nichteinhaltung der Eliminierungsfrist ist ein häufiger Grund, warum Invaliditätsansprüche in der ersten Bewerbungsphase abgelehnt werden.
Mangel an „objektiven“ Beweisen für „gemessene Einschränkungen und Einschränkungen“
Ihr Anspruch auf Behinderung kann abgelehnt werden, weil Sie angeblich keine „objektiven“ Beweise für „gemessene Einschränkungen und Einschränkungen“ vorgelegt haben.“ Die vorstehende Sprache ist oft in Verleugnungsbriefen enthalten, und ihre Bedeutung ist nicht immer sofort ersichtlich. Kurz gesagt, Ihre Diagnose muss durch objektive Labortestergebnisse, bildgebende Untersuchungen oder klinische Befunde gestützt werden und zu messbaren Einschränkungen und Einschränkungen führen, die Sie an der Arbeit hindern. Daher reicht es nicht aus, wenn Ihr Arzt sagt, dass Sie „arbeitsunfähig“ sind.“ Vielmehr muss er oder sie erklären, warum Sie nicht arbeiten können, zum Beispiel aufgrund eingeschränkter Toleranz gegenüber Sitzen, manipulativen Einschränkungen, kognitiven Beeinträchtigungen usw. Normalerweise muss Ihr Arzt eine Schätzung (in Minuten / Stunden / Tagen) Ihrer Toleranz für arbeitsbezogene Aktivitäten vorlegen. Schwierigkeiten können bei Behinderungen auftreten, die in erster Linie durch subjektive Symptome wie Fibromyalgie gekennzeichnet sind, für die keine Labortestergebnisse vorliegen und die durch episodische Symptomeruptionen gekennzeichnet sind, so dass eine Bewertung der Funktionsfähigkeit an einem Tag Einschränkungen aufweisen kann, an einem anderen jedoch nicht.
Versäumnis, den Nachweis zu erbringen, dass Sie unter der „regelmäßigen ärztlichen Betreuung“ stehen
Die meisten Invalidenversicherungen verlangen, dass Sie unter der „regelmäßigen ärztlichen Betreuung“ stehen, was bedeutet, dass Sie medizinisch angemessen behandelt werden von einem Arzt mit der entsprechenden Ausbildung und Expertise. Häufig werden Invaliditätskläger zu Beginn einer Behinderung einer umfassenden medizinischen Untersuchung unterzogen, die sich dann jedoch allmählich verjüngt, in der Regel, weil der Antragsteller feststellt, dass die Behandlung nicht hilfreich war und / oder der Antragsteller alternative Medizin betreibt. Es ist wichtig, dass Sie weiterhin Ihren Hausarzt und Facharzt aufsuchen, auch wenn Sie sich aufgrund mangelnder Fortschritte entmutigt fühlen, da die Nichteinhaltung regelmäßiger Termine zur Ablehnung Ihrer Invaliditätsleistungen führen kann. Wenn Sie den Krankenversicherungsschutz verlieren, sollten Sie trotzdem versuchen, eine kostenlose oder gleitende Klinik zu besuchen. Möglicherweise haben Sie auch Anspruch auf eine kostenlose oder kostengünstige Krankenversicherung von Medicaid oder www.healthcare.gov.
Disability Definition ändert sich von „Own“ zu „Any“ Occupation Standard
Die meisten Gruppenpolicen der Invalidenversicherung enthalten eine 24-monatige „own Occupation“ -Definition von „Behinderung“, gefolgt von einem „any occupation“ -Standard, nach dem Sie die Unfähigkeit feststellen müssen, einen Beruf auszuüben, für den Sie aufgrund Ihrer Ausbildung oder Berufserfahrung qualifiziert sind. Wenn Sie also als Trucker beschäftigt waren, was als mittelschwerer Beruf gilt, haben Sie nach zwei Jahren keinen Anspruch mehr auf Invaliditätsleistungen, es sei denn, Sie können die Unfähigkeit nachweisen, sowohl sitzende als auch leichte Arbeit zu verrichten. Einige Richtlinien implizieren eine „Erwerbsschwelle“ von 60% bis 70%, so dass Ihr Behindertenplanadministrator alternative Berufe identifizieren muss, die mindestens 60% bis 70% Ihres indexierten Verdienstes vor Invalidität zahlen. Auch wenn Ihre Richtlinie keine solche Sprache enthält, muss der Planadministrator Ihre Station im Leben berücksichtigen. Erreca v. W. Staaten Leben Ins. Co., 19 Cal. 2d 388, 394 (Kal. 1942). Daher kann Ihr Invaliditätsplanadministrator Ihre Invaliditätsleistungen nicht auf der Grundlage Ihrer angeblichen Fähigkeit, einen Mindestlohnjob auszuführen, kündigen, wenn Sie zuvor beruflich tätig waren. Wenn Sie über ein Abitur und keine einschlägige Berufserfahrung verfügen, kann Ihr Behindertenplanadministrator die Leistungen aufgrund Ihrer angeblichen Fähigkeit, Berufe auszuüben, für die ein Hochschulabschluss oder ein Handelsschuldiplom erforderlich sind, nicht verweigern.
Befristete Leistungen für psychische und „subjektive“ Zustände
Viele Behindertenpläne beinhalten zweijährige Einschränkungen der Leistungen für Behinderungen, die durch psychische / nervöse Zustände verursacht werden; sogenannte „subjektive“ Zustände wie chronisches Müdigkeitssyndrom; und neuromuskuloskelettale und Weichteilerkrankungen. Selbst wenn Sie vollständig behindert sind und alle anderen oben diskutierten Anspruchshürden überwinden, können Ihre Leistungen gekündigt werden, wenn der Planadministrator feststellt, dass Ihre Behinderung durch eine befristete Leistungsbedingung verursacht oder dazu beigetragen wird. Sie können diese Richtlinieneinschränkungen überwinden, indem Sie feststellen, dass Sie aufgrund einer nicht eingeschränkten Bedingung unabhängig deaktiviert sind. Siehe Krolnik v. Prudential Ins. Co. von Am., 570 F.3d 841, 843-44 (7. 2009). Die Beweislast für die Anwendbarkeit von Richtlinienbeschränkungen liegt beim Planadministrator.
Können Sie Berufung gegen die Ablehnung einlegen?
Wenn Ihr Invaliditätsanspruch abgelehnt wird, haben Sie das Recht, Berufung einzulegen. Eigentlich, Wenn Ihr Behinderungsanspruch dem ERISA-Statut des Bundes unterliegt, Sie müssen die Ablehnung rechtzeitig ansprechen, Wenn Sie dies nicht tun, können Sie später keine Klage mehr einreichen. Unter ERISA ist Ihr Behindertenplanadministrator verpflichtet, Sie schriftlich über eine nachteilige Leistungsbestimmung zu informieren und Ihnen mindestens 180 Tage Zeit zu geben, um Berufung einzulegen (oder in einigen Fällen nur 60 Tage). Sie haben das Recht, eine Kopie Ihrer Schadensakte und der zugrunde liegenden Plandokumente anzufordern.
Selbst wenn Ihr Anspruch nicht dem ERISA-Statut des Bundes unterliegt (z. B. aufgrund eines Regierungs- oder Kirchenplans, einer Lohnabrechnungspraxis oder einer individuellen Versicherungspolice), haben Sie möglicherweise immer noch das Recht, Berufung einzulegen. Sie sollten das Ablehnungsschreiben und die Richtlinie oder das Plandokument zur Bestätigung konsultieren. Alternativ können Sie direkt vor Gericht gehen.
Benötigen Sie einen Anwalt, um gegen eine Ablehnung einer Behinderung Berufung einzulegen?
Es ist nicht erforderlich, dass Sie einen Anwalt beauftragen, um Sie bei der Berufung gegen eine Ablehnung eines Behinderungsanspruchs zu unterstützen, aber ein erfahrener Anwalt für Behinderungsansprüche kann dazu beitragen, Ihre Erfolgswahrscheinlichkeit sowohl während des Berufungsverfahrens als auch bei nachfolgenden Rechtsstreitigkeiten zu maximieren. Im Falle von Invaliditätsleistungsansprüchen, die dem ERISA-Statut unterliegen, erhalten Sie möglicherweise während eines Rechtsstreits keine Gelegenheit, die im Rahmen des Beschwerdeverfahrens entwickelte Anspruchsdatei zu ergänzen. Daher ist es entscheidend, dass die Anspruchsdatei vollständig entwickelt ist.
Ein erfahrener Anwalt wird die Anspruchsdatei und das Plandokument anfordern, um zu bestätigen, dass die im Ablehnungsschreiben angegebene Plansprache korrekt ist. Der Anwalt wird identifizieren, welche zusätzlichen Beweise, wenn überhaupt, benötigt wird, um Ihre Behinderung Anspruch zu perfektionieren. Der Anwalt kann zusätzliche Tests vorschlagen, wie neuropsychologische Tests oder eine Bewertung der Funktionsfähigkeit, um Ihren Behinderungsanspruch nachzuweisen. Darüber hinaus kann der Anwalt Gutachten von Ihren Ärzten anfordern.
Sobald die Beschwerde eingereicht wurde, wird der Anwalt auf alle neuen Beweise der Versicherungsgesellschaft reagieren, um sicherzustellen, dass Sie das letzte Wort haben. Der Anwalt wird sicherstellen, dass alle losen Enden vor der endgültigen Entscheidung gebunden sind, um Ihre besten Erfolgschancen zu gewährleisten. Selbst wenn die Berufung nicht erfolgreich ist, wird die Einstellung eines Anwalts, der auch Leistungsansprüche verhandelt, einen nahtlosen Übergang gewährleisten, sollte Ihr Fall vor Gericht gehen, und dazu beitragen, Ihre Genesung in Rechtsstreitigkeiten zu maximieren.
Wie lange dauert es, bis eine Verweigerung von Invaliditätsleistungen angefochten wird?
Bei Invaliditätsplänen, die ERISA unterliegen, haben Invaliditätskläger in der Regel 180 Tage Zeit, um gegen eine Ablehnung von Invaliditätsleistungen Berufung einzulegen. Sobald die Beschwerde eingereicht wurde, hat der Planadministrator 45 Tage Zeit, um eine Entscheidung zu treffen, kann diese Frist jedoch aufgrund „besonderer Umstände“ um weitere 45 Tage verlängern, sofern er den Antragsteller vor Ablauf des ursprünglichen 45-tägigen Überprüfungszeitraums benachrichtigt. Die ERISA Claims Regulations erlauben eine „Maut“ der Beschwerdefrist, aber nur „aufgrund des Versäumnisses eines Antragstellers, Informationen vorzulegen, die für die Entscheidung über einen Anspruch erforderlich sind.“ 29 CFR § 2560.503-1(f)(4). Ein Invaliditätsplanverwalter kann folglich die Berufungsfrist verwenden, um medizinische Aufzeichnungen im Namen des Antragstellers zu erhalten, aber nicht, um eine medizinische Aktenüberprüfung, einen Berufsbericht oder ein anderes Beweisstück zu erhalten, für das der Plan die Hauptverantwortung trägt.
Wie oft kann Ihnen eine Behinderung verweigert werden?
Leider gibt es keine Begrenzung dafür, wie oft ein Behindertenplanadministrator einen Behindertenanspruch ablehnen kann. Mit anderen Worten, Es könnte Ihnen gelingen, gegen die anfängliche Ablehnung Ihres Anspruchs auf Behinderung Berufung einzulegen, nur um zwei Jahre später erneut abgelehnt zu werden, zum Beispiel aufgrund einer Änderung der Definition von „Behinderung.“ Disability Plan Administratoren versuchen, frivole Anspruch Verweigerungen zu vermeiden, da sie zu einem überprüfenden Gericht schlecht aussehen. Das Fehlen von Ausgleichs- und Strafschadensersatz im Rahmen des ERISA-Statuts hat jedoch viele Administratoren von Behindertenplänen dreister gemacht. Bei Nicht-ERISA-Plänen kann die wiederholte Ablehnung von Leistungen als unfaire oder irreführende Schadenspraxis angesehen werden, die den Versicherer der Haftung für Bösgläubigkeit aussetzt.