Leitfaden zur Anbieteranmeldung 2021
Wir sehen Gesundheitsdienstleister mehr denn je als Helden, von denen einige ihr Leben riskieren, um unsere Lieben zu behandeln und zu retten. Schon vor COVID-19 zählten Ärzte und Krankenschwestern durchweg zu den angesehensten Berufen. Die Patienten vertrauen auf ein System der gegenseitigen Kontrolle, das es den Leistungserbringern — Ärzten und Nicht—Ärzten – ermöglicht, Gesundheitsverfahren sicher durchzuführen und Dienstleistungen zu verwalten.
Anbieter, die in einem Krankenhaus oder Gesundheitssystem arbeiten oder sich diesem anschließen möchten — und dort Leistungen erstattet bekommen möchten — durchlaufen einen komplexen Prozess, der als Anbieteranmeldung bezeichnet wird.
Was ist Provider Credentialing?
Obwohl wir die Beziehung zwischen Anbieter und Patient als eins zu eins betrachten, tragen mehrere Verwaltungsfunktionen in Krankenhäusern dazu bei und teilen sich die Verantwortung, sicherzustellen, dass der Kliniker eine sichere und qualitativ hochwertige Versorgung bietet. Provider Credentialing konzentriert sich auf nur einen Teil davon.: überprüfung der Hintergründe und des aktuellen Kompetenzniveaus der Anbieter, um sicherzustellen, dass sie für ihre Rollen qualifiziert sind.
Der Provider Credentialing-Prozess ist eine Voraussetzung für die Fähigkeit einer Organisation, die klinischen Privilegien der Anbieter zu gewähren, um alles zu tun, von der Durchführung einer Anamnese und körperlichen Untersuchung über Operationen am offenen Herzen bis hin zur Verschreibung von Medikamenten in einem Krankenhaus.
Provider Credentialing ist ein mehrstufiger Prozess, mit dem Krankenhäuser und Gesundheitsorganisationen die Qualifikationen von Praktikern für die Ausübung der Medizin sammeln und überprüfen. Es wird an Praktikern durchgeführt, die von der Organisation angestellt sind, und an denen, die angeschlossen sind — zum Beispiel ein in der Gemeinde praktizierender Arzt, der sich als Teil des organisierten medizinischen Personals des Krankenhauses bewirbt. Credentialing wird in der Regel nicht in Arztpraxen durchgeführt. Für weitere Informationen laden Sie dieses eBook herunter, das den Prozess von Anfang bis Ende beschreibt.
Managed Care und Versicherungen (z., Zahler—sowohl private als auch staatliche), führen auch Anbieter Credentialing, entweder unabhängig oder in Zusammenarbeit mit einem Krankenhaus / Gesundheitssystem, oft mit einer Credentialing Verification Organization (CVO).
Wie funktioniert Provider Credentialing?
Der Anmeldeinformationsprozess des Anbieters wird schrittweise von der Anmeldeinformationsabteilung einer Anbieterorganisation oder eines Zahlers oder einem internen oder externen CVO abgeschlossen. Credentialing Personal:
- Sammeln Sie Informationen aus vielen Quellen, einschließlich des Anbieters – ein Schritt, der oft erhebliche Folgemaßnahmen beinhaltet.
- Primary Source Verification (PSV) der gesammelten Daten und Dokumente.
- Bewerten und identifizieren Sie Lücken, Diskrepanzen oder rote / „rosa“ Flaggen jeglicher Art.
- Empfehlungen bezüglich der Anmeldeinformationen geben – sei es für die Registrierung bei einem Zahler / Zahler oder für die Berücksichtigung klinischer Privilegien.
Das Sammeln von Anbieterinformationen besteht aus dem Sammeln aller erforderlichen Unterlagen und Zertifizierungen. Sobald dieser Schritt abgeschlossen ist, werden die Informationen auf Richtigkeit und Legitimität überprüft. Die spezifischen Daten und Dokumente, die gesammelt werden, sind ziemlich einheitlich, obwohl sie letztendlich davon abhängen, welchen Regulierungs- und / oder Akkreditierungsstellen die Organisation folgt. Beispiele hierfür sind die Centers for Medicare & Medicaid Services, einzelne staatliche Aufsichtsbehörden, die Joint Commission (TJC), das Nationale Komitee für Qualitätssicherung, DNV-GL, die National Association for Healthcare Quality, die Utilization Review Accreditation Commission und viele andere.
Überprüfung der Primärquelle
Es ist wichtig, sich an die Primärquelle oder den Herausgeber der Daten oder des Dokuments zu wenden, da sekundäre Informationsquellen ungenau, unzuverlässig oder voreingenommen sein können. Bedenken Sie, dass die heutige Technologie es Gesundheitsdienstleistern oder Betrügern leicht ermöglichen kann, Qualifikationen zu übertreiben oder zu fabrizieren, um Zugang zu Patienten zu erhalten. Als Ergebnis ist PSV eine kritische Phase der credentialing. Wenn es schlecht gemacht wird, können die Ergebnisse von Patientenschäden oder Tod bis hin zu fahrlässigen Klagen in Millionenhöhe reichen. Typische Schritte von PSV können sein:
- Überprüfen Sie den notariell beglaubigten, von der Regierung ausgestellten Ausweis, den kriminellen Hintergrundstatus und den OIG-Status des Anbieters.
- Überprüfen Sie die Anwendung (und ggf.
- Überprüfen Sie die Ausbildungs-, Aufenthalts-, Stipendien-, Grundschul- und Schulungsprogramme des Anbieters.
- Bestätigen Sie den Board-Zertifizierungsstatus des Anbieters (falls zutreffend).
- Überprüfen Sie die staatliche Lizenz, Registrierung kontrollierter Substanzen, DEA.
- Überprüfen Sie die Berufshaftpflichtversicherung und die Schadenhistorie.
- Abfrage der National Practitioner Data Bank durchführen.
- Bestätigen Sie den Arbeitsverlauf des Anbieters.
- Referenzen einholen und überprüfen (einschließlich Programmdirektor, Abteilungsleiter).
- Überprüfen Sie die von NCQA, TJC oder URAC erforderlichen Überprüfungen, z. B. Schulung und Ausbildung, Lizenzierung, Fehlverhalten.
- Check / Gesundheitsplan spezifische Anforderungen, wie SSN Tod Master-Liste, Board-Zertifizierung, etc.
- Überprüfen Sie die Anforderungen für die Überprüfung der zustandsspezifischen Primärquelle.
Um die Genauigkeit zu gewährleisten, bewertet der Berechtigungsnachweisfachmann oder die Funktion gemeinsam die gesamte Anbieterdatendatei, sobald das gesamte Material gesammelt wurde. Ziel ist es, so weit wie möglich sicherzustellen, dass alle Daten das vollständige Porträt eines Anbieters widerspiegeln. Mit anderen Worten: Sind sie klinisch, persönlich und beruflich für die Arbeit in der Gesundheitsorganisation geeignet? Das Credentialing-Verfahren betrachtet den Hintergrund, die Ausbildung, die Erfahrung, die Ausbildung, die Geschichte, die Lizenzierung und die Fähigkeit der Einzelpersonen, Medizin zu üben.
Credentialing Professionals oder CVO-Mitarbeiter selbst treffen selten Entscheidungen über Credentialing. Vielmehr liefern sie die Daten und wichtigen Erkenntnisse für Führungskräfte in administrativen Rollen oder in Ausschüssen, um den Anbieter im Prozess voranzubringen.
Die Anbieteranmeldeinformationen können verweigert oder verzögert werden, wenn einer dieser Schritte nicht korrekt ausgeführt wird. Ein Fehler im Prozess könnte sich für die Organisation oder den Antragsteller als kostspielig erweisen und dazu führen, dass sie den Prozess von vorne beginnen müssen oder sogar daran gehindert werden, ihre gewünschte Position zu erreichen. Fehler oder ineffiziente Anbieterausweise verlangsamen auch die Fähigkeit der Anbieterorganisation, Providerdienste in Rechnung zu stellen, was sich negativ auf den Cashflow im Umsatzzyklus auswirkt. Sicherzustellen, dass alle Informationen überprüft werden, und ein wachsames Auge auf Lücken im Hintergrund des Bewerbers zu haben, sind zwei einfache Möglichkeiten, um zu vermeiden, dass ein unwürdiger Kandidat Anmeldeinformationen erhält.
Wer ist für die Anmeldeinformationen verantwortlich?
Wie bereits erwähnt, führen sowohl Anbieterorganisationen als auch Zahler Anmeldeinformationen durch, obwohl sich ihre Prozesse geringfügig unterscheiden können.
- Für Krankenhäuser und Gesundheitssysteme initiiert Credentialing die Erfassung von Daten, die schließlich sowohl für die Abgrenzung klinischer Privilegien als auch für die Aufnahme von Anbietern in Payer Panels verwendet werden, damit die Organisation für Dienstleistungen erstattet werden kann.
- Für private Zahler (z. B. Cigna, Humana, UnitedHealth) und staatliche Zahler (z. B. Centers for Medicare & Medicaid Services) hilft Credentialing, die Anzahl der Anbieter in ihren Netzwerken festzulegen und anzupassen und ihre Qualifikationen zu bestimmen. Ziel: um die gesamten Gesundheitskosten zu sparen und gleichzeitig sicherzustellen, dass sie die den Teilnehmern versprochenen Gesundheitsleistungen erbringen können.
Aber auch Anbieter spielen beim Credentialing eine Rolle. Bevor sie sich dem Zulassungsprozess bei der / den Gesundheitsorganisation (en) unterziehen, in der / denen sie praktizieren oder angegliedert werden möchten, unternehmen die Anbieter selbst viele Schritte, darunter:
- Beenden Sie ihre allgemeine medizinische Ausbildung für ihre zukünftige Rolle
- Durchlaufen Sie eine Spezialausbildung und / oder absolvieren Sie Stipendien, um die erforderlichen technischen Fähigkeiten zu erwerben, die für die Ausübung ihres Berufs erforderlich sind
- Von ihrem Staat und / oder einer anderen spezifischen Berufsorganisation zugelassen werden
- Bewerben Sie sich bei der / den Gesundheitsorganisation (en), in der / denen sie praktizieren / Mitglied werden möchten
Dann ist es die Politik und eine Best Practice für viele Organisationen, „die Last auf den Anbieter zu legen“, um — rechtzeitig — das gesamte Material zu produzieren, das für anmeldeinformationen.
Für wen ist Provider Credentialing?
Sie denken vielleicht, die Frage „Für wen ist Provider Credentialing?“ hat eine einfache Antwort—der Patient. Aber wirklich, Der Prozess soll garantieren, dass alle Parteien in einem sicheren arbeiten, hochwertige Umgebung. Die Bereitstellung eines sicheren, freundlichen und professionellen Gesundheitsumfelds beginnt mit der Zertifizierung des Anbieters und erstreckt sich auf andere Kliniker und alle Mitarbeiter des Gesundheitswesens. Anbieter müssen zunächst den Anmeldeinformationsprozess durchlaufen, um diese sichere Umgebung zu fördern.
Anschließend werden sie etwa alle zwei Jahre neu akkreditiert, um die fortlaufende Kompetenz sicherzustellen. Während dieser zwei Jahre werden in regelmäßigen Abständen Leistungsdaten über Anbieter gesammelt, um zukünftige Kompetenzentscheidungen zu treffen. Ohne den Anmeldeinformationsprozess gefährden Gesundheitseinrichtungen die Sicherheit aller Parteien und könnten auf rechtliche Probleme stoßen.
Hat sich die Anbieteranmeldeinformationen geändert?
Während wichtige regulatorische und Akkreditierungsanforderungen in Bezug auf Credentialing nicht sehr häufig auftreten, ändern Technologie, Integration und Erwartungen an einen erstklassigen Kundenservice (Patient und Anbieter) den Prozess auf folgende Weise radikal:
Credentialing und Payer Enrollment integrieren
In Krankenhäusern hat sich die Registrierung erst kürzlich als eine Funktion herausgestellt, die administrative Ressourcen und Personal in einem Ausmaß erfordert, das dem von medizinischen Diensten entspricht. Mehrere Faktoren haben dies verursacht, darunter die Verlagerung auf die Beschäftigung von Anbietern, Schließungen von Krankenhäusern und Gesundheitssystemen, Fusionen und Konsolidierungen; und die Dringlichkeit, alle möglichen Erstattungen im Rahmen wertorientierter Pflegevereinbarungen zurückzufordern. Da die Bedeutung der Einschreibung wächst, sehen Führungskräfte im Gesundheitswesen Synergien zwischen IT und Credentialing und eine Chance für Effizienz.
Credentialing wird papierlos
Der Austausch von Papier ist nicht sicher und der digitale Austausch ermöglicht einen einfacheren Wissenstransfer. Darüber hinaus treiben Platz- / Speicher- und Umweltaspekte den Übergang zu digitalen Datenmanagementsystemen für Anbieter voran.
Die Cloud-Technologie unterstützt die Arbeit mit Remote-Anmeldeinformationen
Das Arbeiten von zu Hause aus und das Importieren und Exportieren von Daten und Dokumenten von überall über jedes elektronische Gerät ist ein Szenario, das bleiben wird. Software as a Service (SaaS) oder Cloud-Technologie sichert Informationen und ermöglicht Remote-Konnektivität für jeden Benutzer, einschließlich Anbieter, mit jeder Berechtigungsstufe. das Application Manager-Tool von symplr erleichtert beispielsweise das Ausfüllen und Einreichen von Dokumenten, die für die Erst- oder Wiederbestellung online über eine sichere Website erforderlich sind, eliminiert Papier-Anmeldeinformationspakete und bietet eine effiziente Möglichkeit, bereits im System vorhandene Daten gemeinsam zu nutzen und wiederzuverwenden.
Credentialing-Daten sind die Quelle der Wahrheit für mehr Benutzer
Die Anbieterdaten, mit denen medizinische Credentialing-Profis umgehen, werden von immer mehr autorisierten Abteilungen und Einzelpersonen abgerufen und verwendet. Governance, Risikomanagement und Compliance im Gesundheitswesen (GRC) basieren auf Millionen von Datenpunkten, die über Anmeldeinformations-, Privilegierungs-, Qualitäts-/ Sicherheits- und Registrierungsprozesse hinweg fließen.
The bottom line about provider credentialing
Der Provider Credentialing-Prozess besteht aus dem Sammeln von Hunderten oder Tausenden von Datenpunkten, der Datenüberprüfung und der Charakterbewertung — und Fehler können für den Anbieter, die Organisation und letztendlich die Patienten kostspielig sein. Es beginnt mit dem Ende im Auge: Jede Gesundheitsorganisation ist bestrebt, den Patienten die bestmögliche und sicherste Gesundheitsversorgung zu bieten und gleichzeitig alle Teilnehmer zu schützen. Mehrere organisatorische Funktionen tragen dazu bei und teilen die Verantwortung, dieses Ziel zu erreichen. In diesem Sinne kann man vollständig verstehen, was Provider Credentialing wirklich ist und warum es so wichtig ist. Die konsequente Befolgung der Best Practices für die Zertifizierung stellt sicher, dass unsere Mitarbeiter im Gesundheitswesen gründlich geschult und geschult werden, um die Qualität der Versorgung zu gewährleisten, die unsere Gesundheitsgemeinschaft anstrebt.
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