Provider Credentialing 2021 Guide
mere end nogensinde før ser vi sundhedsudbydere som helte, Nogle risikerer deres liv for at behandle og redde vores kære. Selv før COVID-19 ramte, rangerede læger og sygeplejersker konsekvent blandt de mest respekterede erhverv. Patienter sætter deres lid til et system med kontrol og balance, der gør det muligt for udbydere—læger og ikke—læger-sikkert at udføre sundhedsprocedurer og administrere tjenester.
udbydere, der ønsker at arbejde i eller tilknytte sig et hospital eller sundhedssystem—og blive refunderet for tjenester der—gennemgår en kompleks proces kaldet udbyderens legitimationsoplysninger.
hvad er udbyder credentialing?
selvom vi betragter forholdet mellem udbyder og patient som en-til-en, bidrager flere administrative funktioner på hospitaler til og deler ansvaret for at sikre, at klinikeren leverer sikker pleje af høj kvalitet. Provider credentialing er fokuseret på kun et stykke af denne pligt: vetting udbyderes baggrunde og nuværende kompetenceniveauer for at sikre, at de er kvalificerede til deres roller.
udbyderens legitimationsproces er en forudsætning for en organisations evne til at give udbyderes kliniske privilegier til at gøre alt fra at udføre en patienthistorie og fysisk, til åben hjerteoperation, til at ordinere lægemidler i en hospitalsindstilling.
Provider credentialing er en proces i flere trin, som hospitaler og sundhedsorganisationer bruger til at indsamle og verificere praktiserende lægeres kvalifikationer til at praktisere medicin. Det udføres på praktikere, der er ansat af organisationen og dem, der er tilknyttet—for eksempel en læge, der praktiserer i samfundet, der ansøger om at være en del af hospitalets organiserede medicinske personale. Credentialing udføres typisk ikke i lægernes private praksis. For mere om dette, hente denne e-bog, der skitserer processen fra start til slut.
Managed care og forsikringsselskaber (dvs., betalere—både private og offentlige), udfører også udbyderens legitimationsoplysninger, enten uafhængigt eller i samråd med et hospital/sundhedssystem, ofte ved hjælp af en legitimationsverifikationsorganisation (CVO).
Hvordan fungerer udbyder credentialing?
udbyderens legitimationsoplysninger afsluttes i etaper af en udbyderorganisations eller betalers legitimationsafdeling eller en intern eller tredjeparts CVO. Credentialing personale:
- indsamle oplysninger fra mange kilder, herunder udbyderen—et trin, der ofte inkluderer betydelig opfølgningsindsats.
- primær kildebekræftelse (PSV) af de indsamlede data og dokumenter.
- vurdere og identificere huller, uoverensstemmelser eller rød/”pink” Flag af enhver art.
- lav anbefalinger vedrørende legitimation—hvad enten det drejer sig om tilmelding hos en betaler/betalere eller til overvejelse af kliniske privilegier.
indsamling af udbyderoplysninger består i at indsamle al nødvendig dokumentation og certificeringer. Når dette trin er afsluttet, kontrolleres oplysningerne for nøjagtighed og legitimitet. De specifikke data og dokumenter, der indsamles, er ret ensartede, skønt de i sidste ende afhænger af, hvilket regulerings-og/eller akkrediteringsorgan/ – organer organisationen følger. Eksempler inkluderer Centers for Medicare & Medicaid Services, individuelle statslige tilsynsorganer, den fælles Kommission, (TJC), Det Nationale Udvalg for kvalitetssikring, DNV-GL, National Association for Healthcare Kvalitet, udnyttelse gennemgang akkreditering Kommissionen, og mange andre.
verifikation af primær kilde
det er vigtigt at gå til den primære kilde eller udsteder af dataene eller dokumentet, fordi sekundære informationskilder kan være unøjagtige, upålidelige eller partiske. Overvej, at nutidens teknologi let kan gøre det muligt for sundhedsudbydere eller bedragere at overdrive eller fremstille kvalifikationer for at få patientadgang. Som et resultat er PSV et kritisk stadium af legitimationsoplysninger. Hvis det gøres dårligt, resultaterne kan variere fra patientskade eller død til uagtsom legitimationssager i millioner. Typiske trin i PSV kan omfatte:
- Bekræft udbyderens notariserede regeringsudstedte identifikation, kriminel baggrundsstatus og OIG-status.
- gennemgå ansøgningen (og rettighedsanmodninger, hvis relevant).
- Bekræft udbyderens uddannelse, ophold, stipendium, primær kildeskoleundervisning og træningsprogrammer.
- Bekræft udbyderens bestyrelsescertificeringsstatus (hvis relevant).
- Bekræft statslicens, registrering af kontrollerede stoffer, DEA.
- kontroller professionel ansvar dækning, og krav historie.
- foretage nationale Practitioner Databank forespørgsel.
- Bekræft udbyderens arbejde historie.
- få og verificere referencer (herunder programdirektør, afdelingsformand).
- kontroller NCC, TJC eller URAC-krævede verifikationer såsom uddannelse og uddannelse, licensure, fejlbehandling historie.
- kontrol /sundhedsplan specifikke krav, såsom SSN death master list, board certification osv.
- kontroller tilstandsspecifikke krav til verifikation af primær kilde.
for at sikre nøjagtighed vurderer credentialing professional eller funktion kollektivt hele udbyderens datafil, når alt materiale er samlet. Målet er i videst muligt omfang at sikre, at alle data afspejler en udbyders fulde portræt. Med andre ord: er de egnede klinisk, personligt og professionelt til at arbejde i sundhedsorganisationen? Credentialing procedure ser på den enkeltes baggrund, uddannelse, erfaring, uddannelse, historie, licens, og evne til at praktisere medicin.
Credentialing fagfolk eller CVO personale selv sjældent træffe beslutninger om credentialing. Snarere giver de data og nøgleindsigt for ledere i administrative roller eller i Udvalg for at bevæge udbyderen fremad i processen.
udbyderens legitimationsoplysninger kan nægtes eller forsinkes, hvis et af disse trin ikke gennemføres korrekt. En fejl i processen kan vise sig at være dyr for organisationen eller ansøgeren og resultere i, at de skal starte processen forfra eller endda fjernes fra at nå deres ønskede position. Fejl eller ineffektiv udbyderlegitimation forsinker også udbyderorganisationens evne til at fakturere for udbydertjenester, hvilket påvirker pengestrømmen i indtægtscyklussen negativt. At sikre, at alle oplysninger er verificeret og holde øje med huller i ansøgerens baggrund er to nemme måder at undgå at give legitimationsoplysninger til en uværdig kandidat.
Hvem er ansvarlig for credentialing?
som nævnt udfører både udbyderorganisationer og betalere legitimationsoplysninger, selvom deres processer kan afvige lidt.
- for hospitaler og sundhedssystemer initierer legitimationsoplysninger indsamling af data, der til sidst vil blive brugt til både klinisk privilegieafgrænsning og tilmelding af udbydere til betalerpaneler, så organisationen kan refunderes for tjenester.
- for private betalere (f.eks Cigna, Humana, UnitedHealth) og offentlige betalere (f. eks Centre for Medicare & Medicaid Services), credentialing hjælper med at indstille og justere antallet af udbydere i deres netværk og til at bestemme deres kvalifikationer. Mål: at spare på de samlede sundhedsomkostninger, men alligevel sikre deres evne til at levere de sundhedsydelser, der er lovet at tilmelde sig.
men udbydere spiller også en rolle i legitimationsoplysninger. Inden de gennemgår legitimationsprocessen hos sundhedsorganisationen(E), hvor de har til hensigt at praktisere eller blive tilknyttet, tager udbydere selv mange skridt, herunder:
- Fuldfør deres generelle medicinske uddannelse for deres fremtidige rolle
- gennemgå specialuddannelse og/eller komplette stipendier for at få de nødvendige tekniske færdigheder, der er nødvendige for at udføre i deres erhverv
- Bliv licenseret af deres stat og/eller anden specifik faglig organisation
- Ansøg på sundhedsorganisationen(E), hvor de ønsker at øve/affiliate
så er det politikken og en bedste praksis for mange organisationer at “lægge byrden på udbyderen” for at producere—på en rettidig måde—alt det materiale, der er nødvendigt for legitimation.
hvem er udbyder credentialing for?
du tror måske spørgsmålet, ” Hvem er udbyder credentialing for?”har et let svar-patienten. Men virkelig, processen er at garantere, at alle parter arbejder i en sikker, indstilling af høj kvalitet. Tilvejebringelse af et pengeskab, venlige, og professionelt sundhedsmiljø starter med udbyderens legitimation og strækker sig til kolleger og alt sundhedspersonale. Udbydere skal først gennemgå legitimationsprocessen for at hjælpe med at fremme dette sikre miljø.
derefter, cirka hvert andet år, de er re-credentialed at sikre løbende kompetence. I løbet af disse to år indsamles præstationsdata om udbydere med jævne mellemrum for at informere fremtidige kompetencebeslutninger. Uden legitimationsprocessen, sundhedsfaciliteter bringer alle parters sikkerhed i fare og kan løbe ind i juridiske problemer.
er udbyderens legitimationsoplysninger ændret?
mens større regulerings-og akkrediteringskrav vedrørende legitimation ikke forekommer meget ofte, ændrer teknologi, integration og forventninger til kundeservice på højt niveau (patient og udbyder) processen radikalt på følgende måder:
legitimationsoplysninger og betalertilmelding integreres
på hospitaler opstod tilmelding først for nylig som en funktion, der kræver administrative ressourcer og personale i en skala, der svarer til medicinsk service. Flere faktorer forårsagede dette, herunder skiftet til ansættelse af udbydere, lukninger af hospitaler og sundhedssystemer, fusioner og konsolideringer; og det haster med at inddrive alle mulige refusioner under værdibaserede plejeordninger. Efterhånden som tilmeldingens betydning vokser, ser sundhedsledere synergi mellem it og legitimation og en mulighed for effektivitet.
Credentialing går papirløs
udvekslingen af papir er ikke sikker, og digitale udvekslinger giver mulighed for lettere videnoverførsel. Derudover fremmer plads/opbevaring og miljøhensyn overgangen til digitale leverandørdatastyringssystemer.
Cloud-teknologi hjælper remote credentialing arbejde
arbejde hjemmefra og importere og eksportere data og dokumenter fra hvor som helst, via enhver elektronisk enhed, er et scenario, der er kommet for at blive. Som en tjeneste (SaaS), eller cloud-teknologi, sikrer oplysninger og muliggør fjernforbindelse for enhver bruger, herunder udbydere, med et hvilket som helst tilladelsesniveau. symplrs Application Manager-værktøj letter for eksempel færdiggørelse og indsendelse af dokumenter, der kræves til indledende eller genudnævnelse online via en sikker hjemmeside, eliminerer papirgodkendelsespakker og giver en effektiv måde at dele og genbruge data, der allerede findes i systemet.
Credentialing data er kilden til sandheden for flere brugere
udbyderen data medicinsk credentialing fagfolk håndtere bliver adgang til og bruges af flere og flere autoriserede afdelinger og enkeltpersoner. Healthcare governance, risk management og compliance (GRC) er afhængige af millioner af datapunkter, der streamer på tværs af legitimationsoplysninger, privilegering, kvalitet/sikkerhed og tilmeldingsprocesser.
bundlinjen om udbyderens legitimationsoplysninger
udbyderens legitimationsoplysninger består i at indsamle hundreder eller tusinder af datapunkter, data gennemgang og vurderinger af karakter—og fejl kan være dyre for udbyderen, organisationen og i sidste ende patienter. Det starter med slutningen i tankerne: Hver sundhedsorganisation stræber efter at levere den højeste kvalitet, sikreste sundhedspleje muligt til patienter og samtidig beskytte alle deltagere. Flere organisatoriske funktioner bidrager til og deler ansvaret for at levere dette mål. Med det i tankerne kan man fuldt ud forstå, hvad udbyder credentialing virkelig er, og hvorfor det er så vigtigt. Konsekvent at følge credentialing bedste praksis sikrer, at vores sundhedspersonale er grundigt uddannet og uddannet til at levere den kvalitetspleje, som vores sundhedssamfund stræber efter.
klar til at hæve din udbyder data management spil? Spørg symplr hvordan.
