proč jsou nároky na postižení odepřeny?
existuje mnoho důvodů, proč může být nárok na zdravotní postižení zamítnut, a žádné dva případy nejsou totožné. Nicméně, níže jsou uvedeny některé běžné důvody, proč jsou nároky na zdravotní postižení zamítnuty, na základě našich zkušeností.
pre-existující vyloučení stavu
zákon o cenově dostupné péči zakazuje již existující vyloučení stavu ve skupinových pojistkách zdravotního pojištění, ale ne ve skupinových pojistkách invalidního pojištění. Jako takový, pokud se zapíšete do skupinového invalidního pojištění prostřednictvím svého zaměstnavatele a stanete se zdravotně postiženým uvnitř 12 měsíce od data účinnosti vašeho krytí, váš nárok může být zamítnut na základě již existujícího vyloučení stavu. Váš správce plánu zdravotního postižení provede vyšetřování, aby zjistil, zda jste během období „ohlédnutí“ (obvykle tři až šest měsíců před datem účinnosti pokrytí) dostali lékařské ošetření nebo léky na předpis související s postižením. Pokud ano, váš nárok bude zamítnut, bez ohledu na rozsah vašeho postižení.
krátkodobé politiky zdravotního postižení obecně neobsahují již existující vyloučení stavu,takže můžete mít nárok na dávky STD, i když nejste způsobilí pro dávky LTD. Jednotlivé politiky invalidního pojištění neobsahují již existující omezení stavu, ale místo toho obsahují ustanovení o „nespornosti“, která umožňují pojistiteli zdravotního postižení zrušit krytí na základě zkreslení v žádosti o krytí. Zrušení musí být obvykle provedeno do jednoho až dvou let po vydání Politiky.
ne “ aktivně v práci „v době vzniku zdravotního postižení
téměř všechny zdravotní pojištění vyžadují, abyste byli“ aktivně v práci “ v době vzniku zdravotního postižení. Většina politik také uvádí, že pokrytí bude pokračovat, i když postižení vznikne na dovolené, víkend, nebo pravidelně plánovaná dovolená. Zmatek může nastat, Nicméně, pokud dojde k postižení, když je pojištěný na dovolené, pokud dovolená není ze zdravotních důvodů. Například, pokud dočasně přestanete pracovat na péči o milovaného člověka nebo se ucházíte o politickou funkci, váš nárok na zdravotní postižení nemusí být pokryt. To platí i v případě, že budete i nadále platit pojistné a samotné krytí nezanikne.
nepředložení včasného dokladu o ztrátě
většina skupinových a individuálních pojistných smluv obsahuje přísné lhůty, které se řídí, kdy musí být nárok podán. Obvykle musí být doklad o ztrátě obdržen do 30 až 90 dnů, avšak v žádném případě nejpozději do jednoho roku od doby postižení. Mnoho států přijalo pravidlo předsudků, které zatěžuje pojistitele, aby prokázal, že byl dotčen pozdním oznámením o nároku. Nicméně, jiné státy, včetně Illinois, nadále dodržovat přísné požadavky na oznámení. Pravidlo upozornění a předsudků se vztahuje pouze na pojistné smlouvy, a proto se nevztahuje na samofinancované plány. Můžete být schopni překonat pozdní oznámení o nároku, pokud můžete prokázat, že jste byli v daném časovém období mentálně nezpůsobilí, například kvůli depresi.
není trvale zakázáno přes „eliminační období“
většina dlouhodobé invalidity a individuální pojistné smlouvy obsahují „eliminační období“, které může trvat kdekoli od 90 dnů do jednoho roku. Abyste získali nárok na dávky v invaliditě, musíte být po celou dobu eliminace nepřetržitě zdravotně postiženi. Pokud se během eliminačního období neúspěšně vrátíte do práce, mohlo by to prodloužit dobu eliminačního období. Pokud se Váš zdravotní stav v průběhu eliminačního období zlepší, správce plánu postižení může toto zlepšení uvést jako důkaz, že již nejste zdravotně postiženi, i když nejste schopni pracovat. Nesplnění eliminačního období je častým důvodem, proč jsou nároky na zdravotní postižení zamítnuty v počáteční fázi aplikace.
nedostatek „objektivních“ důkazů o „měřených omezeních a omezeních“
vaše tvrzení o zdravotním postižení může být zamítnuto z důvodu vašeho údajného nepředložení „objektivních“ důkazů o „měřených omezeních a omezeních.“Vzdávající se jazyk je často zahrnut do popíracích dopisů a jeho význam není vždy okamžitě zřejmý. Stručně řečeno, vaše diagnóza musí být podpořena objektivními výsledky laboratorních testů, zobrazovacími studiemi nebo klinickými nálezy a musí vést k měřitelným omezením a omezením, která vám brání v práci. Nestačí tedy, aby váš lékař řekl ,že “ nejste schopni pracovat.“Spíše musí vysvětlit, proč nejste schopni pracovat, například kvůli omezené toleranci k sezení, manipulativním omezením, kognitivním poruchám atd. Lékař obvykle musí poskytnout odhad (v minutách/hodinách/dnech) vaší tolerance k pracovním činnostem. Obtíže mohou nastat v případě postižení charakterizovaných primárně subjektivními příznaky, jako je fibromyalgie, pro které neexistují žádné výsledky laboratorních testů a které jsou charakterizovány epizodickými vzplanutími symptomů tak, že hodnocení funkční kapacity může vykazovat omezení jeden den, ale ne jiný.
nepředložení důkazu, že jste pod „pravidelnou péčí lékaře“
většina pojistných smluv o zdravotním postižení vyžaduje, abyste byli pod „pravidelnou péčí lékaře“, což znamená, že dostáváte lékařsky vhodnou léčbu od lékaře s odpovídajícím školením a odbornými znalostmi. Často, postižení žadatelé podstoupit rozsáhlé lékařské workup na počátku postižení, ale pak se postupně zužuje, obvykle proto, že žadatel zjistí, že léčba nebyla užitečná a / nebo žadatel sleduje alternativní medicíny. Je důležité, abyste i nadále navštěvovali svého lékaře a specialisty primární péče, i když se cítíte odrazováni z nedostatečného pokroku, protože nedodržení pravidelných schůzek by mohlo mít za následek odmítnutí vašich dávek v invaliditě. Pokud ztratíte Zdravotní pojištění, měli byste se pokusit navštívit bezplatnou nebo posuvnou kliniku. Taky, můžete mít také nárok na bezplatné nebo snížené pokrytí zdravotní péče od společnosti Medicaid nebo www.healthcare.gov.
definice postižení změny z“ vlastního „na“ jakýkoli „Standard zaměstnání
většina skupinových pojistek invalidního pojištění obsahuje 24měsíční definici“ vlastního povolání „“ postižení“, následovanou standardem“ jakékoli povolání“, který vyžaduje, abyste prokázali neschopnost vykonávat jakékoli povolání, pro které máte kvalifikaci na základě vzdělání nebo pracovních zkušeností. Pokud jste tedy byli zaměstnáni jako trucker, který je považován za zaměstnání se střední povinností, nebudete mít po dvou letech nárok na dávky v invaliditě, pokud nedokážete prokázat neschopnost vykonávat sedavou i lehkou práci. Některé zásady znamenají „výdělečnou prahovou hodnotu“ 60% až 70%, takže správce plánu zdravotního postižení musí identifikovat alternativní povolání, která platí alespoň 60% až 70% vašich indexovaných výdělků před zdravotním postižením. I když vaše zásady takový jazyk neobsahují, musí správce plánu vzít v úvahu vaši stanici v životě. Erreca v. W. uvádí život Ins. Spolupráce., 19. 2d 388, 394 (Cal. 1942). Tím pádem, váš správce plánu zdravotního postižení nemůže ukončit vaše dávky v invaliditě na základě vaší údajné schopnosti vykonávat práci s minimální mzdou, pokud jste byli dříve zaměstnáni v profesionální funkci. Rovněž, pokud máte diplom na střední škole a žádné relevantní pracovní zkušenosti, váš správce plánu zdravotního postižení nemůže popřít výhody na základě vaší údajné schopnosti vykonávat povolání, která vyžadují vysokoškolský diplom nebo diplom z obchodní školy.
omezené dávky pro duševní a“ subjektivní “ stavy
mnoho plánů postižení zahrnuje dvouletá omezení dávek pro postižení způsobená duševními/nervovými stavy; takzvané „Subjektivní“ stavy, jako je syndrom chronické únavy; a poruchy neuromuskuloskeletálního a měkkých tkání. Tím pádem, i když jste zcela zdravotně postižení a překonáte všechny ostatní výše uvedené překážky, vaše výhody by mohly být ukončeny, pokud správce plánu určí,že vaše postižení je způsobeno nebo přispělo k podmínce výhody s omezenou dobou trvání. Tato omezení zásad můžete překonat tím, že zjistíte, že jste nezávisle zakázáni kvůli neomezenému stavu, ale to může být obtížné. Viz Krolnik v. Prudential Ins. Spolupráce. z Am., 570 F. 3d 841, 843-44 (7. 2009). Důkazní břemeno použitelnosti omezení zásad je na správci plánu.
Můžete Se Odvolat K Odmítnutí Zdravotního Postižení?
pokud je váš nárok na zdravotní postižení zamítnut, máte právo se odvolat. Ve skutečnosti, pokud váš nárok na zdravotní postižení podléhá federálnímu statutu ERISA, musíte se proti odmítnutí odvolat včas, protože pokud tak neučiníte, může vám později zabránit v podání žaloby. Podle ERISA je váš správce plánu zdravotního postižení povinen vás písemně informovat o stanovení nepříznivého přínosu a poskytnout vám nejméně 180 dní na odvolání(nebo v některých případech až 60 dní). Máte právo požádat o kopii souboru nároku a podkladových dokumentů plánu.
i když váš nárok nepodléhá federálnímu statutu ERISA (například proto, že je to prostřednictvím vládního nebo církevního plánu, mzdové praxe nebo individuální pojistné smlouvy), můžete mít stále právo se odvolat. Měli byste se poradit s odmítacím dopisem a dokumentem o Zásadách nebo plánu, abyste to potvrdili. Případně můžete přistoupit přímo k soudu.
potřebujete právníka k odvolání proti odmítnutí zdravotního postižení?
neexistuje žádný požadavek, abyste si najali právníka, který vám pomůže s odvoláním na odmítnutí nároku na invaliditu, ale zkušený právník nároku na invaliditu může pomoci maximalizovat vaši pravděpodobnost úspěchu, a to jak během odvolacího procesu, tak v jakémkoli následném soudním sporu. V případě nároků na invalidní dávky podléhajících statutu ERISA, během soudního sporu nemusíte mít příležitost doplnit soubor nároků vytvořený během procesu odvolání před žalobou. Tím pádem, je důležité, aby byl soubor nároku plně rozvinut.
zkušený právník bude požadovat soubor nároku a plán dokument potvrdit, že jazyk plánu citovaný v popření dopisu je přesné. Advokát určí, jaké další důkazy, jestli nějaký, je zapotřebí k zdokonalení vašeho nároku na postižení. Advokát může navrhnout další testování, jako je neuropsychologické testování nebo hodnocení funkční kapacity, pomoci prokázat váš nárok na postižení. Advokát může navíc od vašich lékařů požadovat důkazy o stanovisku.
jakmile je odvolání podáno, advokát odpoví na jakékoli nové důkazy generované pojišťovnou, aby zajistil, že dostanete poslední slovo. Advokát zajistí, že všechny volné konce jsou svázány před konečným rozhodnutím, aby byla zajištěna vaše nejlepší šance na úspěch. I v případě, že odvolání je neúspěšné, najímání právníka, který také vede spory o výhody, zajistí bezproblémový přechod, pokud se váš případ obrátí na soud, a pomůže maximalizovat vaše zotavení v soudním sporu.
jak dlouho bude trvat odvolání proti zamítnutí dávek v invaliditě?
V případě plánů zdravotního postižení podléhajících ERISA jsou žadatelé o zdravotní postižení obvykle dáni 180 dní na odvolání proti odmítnutí dávek v invaliditě. Jakmile je odvolání podáno, správce plánu má 45 dny na vydání rozhodnutí, ale může tuto lhůtu prodloužit o dalších 45 dny kvůli „zvláštním okolnostem“, “ za předpokladu, že to oznámí žadateli před uplynutím počátečního 45denního období přezkumu. Předpisy o nárocích ERISA umožňují „mýtné“ lhůty pro odvolání, ale pouze “ kvůli tomu, že žadatel nepředložil informace nezbytné k rozhodnutí o nároku.“29 CFR § 2560.503-1(f) (4). Správce plánu postižení může, tím pádem, zpoplatnit lhůtu pro odvolání k získání lékařských záznamů jménem žadatele, ale nezískat kontrolu lékařského spisu, odborná zpráva, nebo jiný důkaz, za který má plán primární odpovědnost.
Kolikrát Vám Může Být Odepřeno Postižení?
bohužel neexistuje žádný limit na to, kolikrát může správce plánu postižení odmítnout nárok na postižení. Jinými slovy, možná se vám podaří odvolat se proti počátečnímu odmítnutí vašeho nároku na zdravotní postižení, jen aby byl znovu zamítnut o dva roky později, například na základě změny definice „postižení“.“Disability plan administrátoři se snaží vyhnout frivolní tvrzení popření, protože vypadají špatně na přezkoumání soudu. Nedostatek kompenzačních a represivních škod podle statutu ERISA však způsobil, že mnoho správců plánů postižení bylo drzější. V případě plánů jiných než ERISA, opakované odmítnutí výhod by mohlo být považováno za nekalou nebo klamavou reklamační praxi, která vystavuje pojistitele odpovědnosti za špatnou víru.